Внутренние болезни

3. III стадия (большая масса опухоли): концентрация гемоглобина менее 85 г/л, содержание кальция в крови выше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокая концентрация IgM при содержании IgG более 70 г/л, IgA – более 50 г/л. Экскреция белка Бен-Джонса с мочой – 12 г/сут. Содержание креатинина в крови повышено.

Активность патологического процесса определяют следующим образом:

1. «тлеющая» ММ (малоагрессивная) – признаки прогрессирования отсутствуют в течение многих месяцев или лет;

2. медленно прогрессирующая;

3. быстро прогрессирующая (агрессивная).

Все эти показатели помогают не только оценить особенности патологического процесса, но и позволяют подобрать оптимальное лечение.

Анатомически (на основании данных рентгенологического исследования скелета и цитологического и патоморфологического анализа пунктатов и трепанатов костей) выделяют следующие формы ММ:

1. диффузно-очаговую (наиболее распространенную, около 60% больных);

2. диффузную (24%);

3. множественно-очаговую (15%);

4. редкие формы (склерозирующая, преимущественно висцеральная – 1%).

Выделение анатомических форм оправдано с точки зрения возможности получения при первой же стернальной пункции субстрата болезни (увеличенного числа плазматических клеток).

Клиническая картина

Симптомы заболевания определяют несколько больших синдромов – костномозговой, белковых нарушений и висцеральный.

Костномозговой синдром обусловлен пролиферацией в костном мозге миеломных клеток, что приводит к разрушению костного вещества. В первую очередь деструктивные процессы (остеопороз, остеолиз) развиваются в плоских костях и позвоночнике. Иногда первые очаги разрушения обнаруживают в проксимальных отделах трубчатых костей. Гиперплазия костного мозга вследствие разрастания скоплений миеломных клеток также приводит к вытеснению миелоидных элементов.

В результате перечисленных процессов развиваются:

1. остеопороз, патологические переломы, гиперкальциемия;

2. анемия, лейкопения, тромбоцитопения (реже) в периферической крови;

3. миеломноклеточная метаплазия в костном мозге.

Синдром белковых нарушений обусловлен гиперпродукцией моноклонового парапротеина плазматическими клетками, уменьшением секреции нормальных иммуноглобулинов и представлен следующими признаками:

1. миелоидной нефропатией;

2. параамилоидозом;

3. геморрагическим диатезом;

4. синдромом повышенной вязкости;

5. периферической невропатией;

6. синдромом недостаточности антител (с развитием инфекционных осложнений).

Миелоидная нефропатия – наиболее частый и серьезный симптом парапротеинемии. Она приводит к почечной недостаточности, которая занимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе развивающейся почечной недостаточности лежит нефросклероз. Его причиной служит реабсорбция в канальцах белка, в большом количестве фильтрующегося в клубочках. Это связано с тем, что за счет парапротеина в крови значительно увеличено содержание белка. Реабсорбируемый парапротеин инфильтрирует ткань почки, способствуя развитию склероза. Доказано раннее вовлечение в патологический процесс базальной мембраны капилляров нефрона и мезангиума с их последующим склерозированием. Клинические признаки миелоидной нефропатии складываются из упорной (иногда многолетней) протеинурии и постепенно развивающейся ХПН. Особенность поражения почек – отсутствие отеков и симптомов сосудистого поражения (АГ, ретинопатии).

Амилоидоз LA-типа – тканевый парапротеиноз, регистрируемый в 15% случаев. В отличие от классического вторичного амилоидоза отмечают поражение органов, богатых коллагеном: сосудов (адвентиции), сердца, языка, суставов и сухожилий. Печень, селезенка и почки не страдают. Параамилоидоз не всегда сопровождается клиническими симптомами и часто бывает лишь патологоанатомической находкой. Тем не менее в ряде случаев можно обнаружить макроглоссию, прогрессирующую сердечную недостаточность, а также упорные боли в суставах с их деформацией. Прижизненная диагностика параамилоидоза затруднена; необходима биопсия кожи, слизистых оболочек (рта, прямой кишки), лимфатических узлов и мышц.

Геморрагический синдром – редкое явление. Кровоточивость из сосудов слизистых оболочек и кожи обусловлена тем, что парапротеин, «окутывая» тромбоциты, затрудняет их адгезию и агрегацию.

Синдром повышенной вязкости – нарушение микроциркуляции вследствие высокой гиперпротеинемии – манифестирует геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки и нарушениями периферического кровотока вплоть до акрогангрены. При охлаждении тела эти явления могут усиливаться вследствие выпадения криоглобулинов.