Внутренние болезни

Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы. Бластный криз отмечают очень редко (3–4%). Саркомный рост лимфатических узлов, определяемый по их интенсивному увеличению, каменистой плотности, инфильтрации и сдавлению окружающих тканей (не свойственно ХЛЛ), сопровождается повышением температуры тела и характерной гистологической картиной.

Скорость прогрессирования ХЛЛ зависит от степени дифференцировки исходной клетки, трансформировавшейся и давшей начало патологическому клону: чем она менее дифференцирована, тем быстрее и тяжелее протекает заболевание и тем хуже прогноз.

Доброкачественная форма ХЛЛ протекает с отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами периферических лимфатических узлов или их незначительным увеличением, а также небольшим увеличением селезенки, при этом количество лейкоцитов в периферической крови не превышает 30·10⁹/л. Если число лейкоцитов и увеличивается, то это связано с развитием какого-либо неспецифического процесса. В костном мозге определяют лишь очаговую лимфоидную метаплазию. Все эти признаки противоположны симптомам прогрессирующей формы ХЛЛ. Следовательно, врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни, что находит свое отражение в подходах к лечению.

Диагностика

Ниже представлены диагностические критерии ХЛЛ.

1. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови более 5,0·10⁹/л со зрелоклеточной морфологией лимфоцитов.

2. Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими характеристиками:

• преобладание β-клеток (на поверхностной мембране лимфоцитов обнаруживают дифференцировочные β-клеточные антигены СD19⁺, CD20+, CD23+ при наличии CD⁵+ [Т-клеточный антиген] и отсутствии других пан-Т-клеточных маркеров);

• моноклональность по отношению к экспрессии к- или λ-легких цепей иммуноглобулинов;

• низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов (sIg).

3. Если присутствуют два вышеупомянутых критерия, то исследование костного мозга можно не проводить. Оно требуется в том случае, если абсолютный лимфоцитоз относительно низок и не превышает 5,0·10⁹/л. В пунктате костного мозга с нормальной или повышенной клеточностью должно быть не менее 30% лимфоцитов. Его гистологическое исследование при трепанобиопсии обеспечивает врача прогностически ценной информацией. Так, диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением болезни, а узловой или интерстициальный (недиффузный) тип – с лучшим прогнозом.

Лечение

Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих компонентов .

При отсутствии клинических симптомов и общем хорошем самочувствии, несмотря на клинически ясный диагноз, следует придерживаться выжидательной тактики и ограничиться мероприятиями общего характера: налаживанием режима труда и быта, нормализацией содержания витаминов в пище, запрещением инсоляции и перегревания, избеганием контакта с гриппозными больными и др.

Важным считают время начала лечения. В настоящее время тактику «наблюдай и жди» применяют только в отношении больных с минимальными симптомами заболевания и лишь до тех пор, пока не возникают любые признаки прогрессирования. Иначе говоря, больные не нуждаются в лечении лишь до тех пор, пока стабильно сохраняется стадия 0-I. Показано, что раннее начало лечения не увеличивает продолжительность жизни больных, поэтому его не считают обязательным.

Показания к незамедлительному началу цитостатической терапии (достаточно соответствия одному из пунктов):

1. повышение количества лейкоцитов в периферической крови более 3000·10⁹/л в сочетании с нарушениями микроциркуляции;

2. развитие анемии (содержание гемоглобина менее 90 г/л);

3. тромбоцитопения менее 30·10⁹/л в сочетании с признаками геморрагического диатеза;

4. аутоиммунный гемолиз, сопровождающийся повышением температуры тела;

5. значительное увеличение лимфатических узлов, приводящее к сдавлению соседних органов.

Ведущее место в лечении принадлежит хлорамбуцилу, который назначают из расчета 0,2 мг/кг массы тела. Назначают прием препарата внутрь в дозе около 12–16 мг до уменьшения числа лейкоцитов на 50%, после чего дозу уменьшают вдвое и переходят на поддерживающую терапию, применяя хлорамбуцил в дозе 4–6 мг 1 раз в 7–10 дней. Иногда оказывается эффективным добавление к хлорамбуцилу небольших доз преднизолона (по 10–15 мг). Лечение проводят все время, пока пациент отвечает на него, но не менее 8–12 мес. Ответ на терапию получают в 40–70% случаев, но полные ремиссии редки. При возникновении признаков прогрессирования болезни вновь переходят на прием препарата в полной дозе.

Реже парентерально применяют циклофосфамид в дозе 200–400 мг (ежедневно или через день) до достижения суммарной дозы 8–12 г. При необходимости, но не ранее чем через 2–4 нед после окончания предыдущего курса назначают повторное применение препарата.