Внутренние болезни

Существует и иная классификация дыхательной недостаточности, степени тяжести в соответствии с которой определяют по газометрическим показателям (табл. 1–11).

Таблица 1–11. Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести

Степень дыхательной недостаточности	РаО2, мм рт.ст.	SaO2, %
Норма	>80	>95
I	60–79	90–94
II	40–59	75–89
III	<40	<75

Несмотря на то что эта классификация универсальна и может иметь большое практическое значение (лечение дыхательной недостаточности II степени предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а III стадии – респираторной поддержки), ее нельзя широко использовать в амбулаторной практике в связи с невозможностью определения PaO₂ в артериальной крови.

Понятия «дыхательная недостаточность» и «легочная недостаточность» близки друг к другу, но первый термин шире, чем второй, так как в него входит не только недостаточность внешнего дыхания, но и недостаточность транспорта газов от легких к тканям и от тканей к легким, а также недостаточность тканевого дыхания, развивающаяся при декомпенсированном ЛС.

ЛС развивается на фоне дыхательной недостаточности II степени и чаще III степени. Симптомы последней сходны с таковыми сердечной недостаточности, поэтому перед врачом стоит трудная задача их дифференциальной диагностики и определения перехода компенсированного ЛС в декомпенсированное.

Компенсированное легочное сердце. На первом этапе диагностического поиска обнаружить какие-нибудь специфические жалобы невозможно, так как их нет. Жалобы больных в этот период определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить прямой клинический признак гипертрофии правого желудочка – усиленную пульсацию, определяемую в прекардиальной области (в четвертом межреберье слева от грудины). При выраженной эмфиземе, когда сердце оттеснено от передней грудной стенки эмфизематозно расширенными легкими, обнаружить указанный признак удается редко. В то же время при эмфиземе легких эпигастральная пульсация, обусловленная усиленной работой правого желудочка, может возникать и при отсутствии его гипертрофии, в результате низкого стояния диафрагмы и опущения верхушки сердца.

Аускультативных данных, специфичных для компенсированного ЛС, нет. Предположение о существовании ЛГ становится более вероятным при обнаружении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. При высокой степени ЛГ можно выслушать диастолический шум Грэхема Стилла. Признаком компенсированного ЛС также считают громкий I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с I тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой легких.

Решающим для диагностики компенсированного ЛС считают третий этап диагностического поиска, позволяющий обнаружить гипертрофию правых отделов сердца.

Значение различных инструментальных методов диагностики неодинаково.

Показатели функции внешнего дыхания отражают тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и степень дыхательной недостаточности, но их нельзя использовать для дифференциальной диагностики компенсированного ЛС и дыхательной недостаточности.

Рентгенологические методы позволяют обнаружить ранний признак ЛС – выбухание конуса легочной артерии (лучше определять в первом косом положении) и ее расширение. В этом случае можно отметить умеренное увеличение правого желудочка.

ЭКГ – наиболее информативный метод диагностики ЛС. Существуют убедительные прямые ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, коррелирующие со степенью легочной гипертензии:

1. R в V₁ ›=7 мм;

2. R/S в V₁ ›=1;

3. RV₁+SV₁ ›=10,5 мм;

4. время внутреннего отклонения в отведении V₁›= 0,03–0,05 с;

5. комплекс QR в отведении V₁ (при отсутствии ИМ);

6. неполная блокада правой ножки пучка Гиса при R в V₁ ›10 мм;

7. полная блокада правой ножки пучка Гиса при R в V₁ ›15 мм;

8. инверсия зубца Т в отведении V₁-V₂.

При обнаружении двух прямых признаков и более на ЭКГ диагноз ЛС считают достоверным.

Большое значение имеет обнаружение признаков гипертрофии правого предсердия: (P-pulmonale) во II, III, aVF и правых грудных отведениях.

Фонокардиография (ФКГ) может помочь в графическом обнаружении высокой амплитуды легочного компонента II тона и диастолического шума Грехема Стилла – признака ЛГ высокой степени. В настоящее время этот метод редко используют в диагностике ЛС.

Не используют также такие бескровные методы исследования гемодинамики, по результатам которых можно было бы судить о величине давления в легочной артерии, как реопульмонография, кинетокардиография и др.