Внутренние болезни

Один из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии – ЭхоКГ. Кроме этого она позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков. Использование М-режима, двухмерной ЭхоКГ и особенно импульсной допплерокардиографии, несмотря на легочную гиперинфляцию, затрудняющую диагностику, открывает возможность определения максимального систолического давления в легочной артерии, выраженности гипертрофии правого желудочка и др.

Относительно новый метод диагностики ЛГ – МРТ. С ее помощью можно достаточно точно оценить толщину стенки, объем полости и фракцию выброса правого желудочка, но этот метод довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

Радионуклидную вентрикулографию также относят к новым, неинвазивным, хорошо воспроизводимым методам оценки фракции выброса правого желудочка. Вместе с тем само значение этого показателя в диагностике ЛГ признают далеко не все, так как он не может служить истинным маркером дисфункции правого желудочка.

Самый достоверный способ диагностики ЛГ – измерение давления в правом желудочке и легочной артерии с помощью катетера. В покое у здоровых людей верхний предел нормального систолического давления в легочной артерии равен 25 мм рт.ст. Тем не менее этот метод нельзя рекомендовать в качестве основного, так как его использование возможно лишь в специализированном стационаре.

Нормальные показатели систолического давления в легочной артерии в покое не исключают диагноза ЛС. Известно, что уже при минимальных физических нагрузках, а также при обострении бронхолегочной инфекции и усилении бронхиальной обструкции оно начинает повышаться (более 25 мм рт.ст.) неадекватно нагрузке. При компенсированном ЛС венозное давление и скорость кровотока остаются в пределах нормы.

Обсуждают значение повышения концентрации мозгового натрийуретического пептида как биологического маркера ЛГ. Считают, что при ЛС, развивающемся на фоне хронических респираторных заболеваний органов дыхания, содержание мозгового натрийуретического пептида в крови выше 33 пг/мл имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Декомпенсированное легочное сердце. Диагностику декомпенсированного ЛС при несомненных признаках правожелудочковой недостаточности считают не сложной. Начальные стадии сердечной недостаточности при ЛС диагностировать затруднительно, так как ранний симптом сердечной недостаточности – одышка – не может служить подспорьем в этом случае. Это связано с тем, что она возникает у больных хроническими респираторными заболеваниями в качестве признака дыхательной недостаточности задолго до развития сердечной недостаточности.

Вместе с тем анализ динамики жалоб и основных клинических симптомов позволяет обнаружить начальные признаки декомпенсации ЛС.

На первом этапе диагностического поиска обнаруживают изменение характера одышки: она становится более постоянной, меньше зависит от погоды. Увеличивается частота дыханий, а при бронхиальной обструкции удлиняется выдох, и число дыханий может резко уменьшаться. После кашля интенсивность и длительность одышки возрастают, она не уменьшается после приема бронходилататоров. Одновременно нарастает дыхательная недостаточность, достигая III степени (одышка в покое). Прогрессирует утомляемость и снижается трудоспособность, возникают сонливость и головная боль (результат гипоксии и гиперкапнии).

Больные могут жаловаться на боли в области сердца неопределенного характера. Их происхождение достаточно сложно и связано с сочетанием ряда факторов, в том числе метаболическими нарушениями в миокарде, его гемодинамической перегрузкой при ЛГ и недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном миокарде.

Иногда боли в сердце могут сочетаться с выраженным удушьем, возбуждением и резким общим цианозом, что характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Внезапный подъем давления в легочной артерии объясняют раздражением барорецепторов правого предсердия и повышенным давлением крови в правом желудочке.

Жалобы больных на отеки, тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота при соответствующем (чаще всего – хроническом) легочном анамнезе позволяют заподозрить декомпенсированное ЛС.

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить симптом постоянно набухших шейных вен, так как после присоединения к дыхательной еще и сердечной недостаточности шейные вены набухают не только на выдохе, но и на вдохе. На фоне диффузного цианоза (признак легочной недостаточности) развивается акроцианоз, пальцы и кисти рук становятся холодными на ощупь. Отмечают пастозность голеней и отеки нижних конечностей.