Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

В целом про контроль анализов можно сказать так: можно иметь «плохие» анализы и не столкнуться с тромбозами, и можно при «хороших» анализах иметь реальную склонность к тромбозам (тромбофилию), которая лабораторно не определяется.

Оценка рисков тромбозов проводится по анализу истории жизни и имеющимся дополнительным факторам. Если у человека есть какая-то склонность к тромбозам, то он возникает в ситуациях повышенного риска. И наоборот: если человек прожил ряд ситуаций высокого риска и тромбоз не случился – для нас это очень важный маячок. Например, благополучно завершившаяся в прошлом беременность – очень сильное свидетельство, что какой-то перманентной склонности к тромбозам нет. Или, допустим, перенесенная большая операция или травма с иммобилизацией конечности. Не было тромботических осложнений – еще один плюсик в пользу того, что склонности к тромбозам нет. Дополнительные факторы риска тоже нужно учитывать. Например, уже перенесенный в прошлом венозный тромбоз. Сам факт этого события автоматически, без всяких анализов, относит пациентку к группе высокого риска того, что на фоне будущей беременности может вновь произойти тромбоз. Значит, мы должны предусмотреть меры защиты и проводить профилактику весь период повышенного риска, то есть в течение всей беременности и некоторое время после нее. Есть «слабые» дополнительные факторы риска, например возраст больше 35 лет, курение и другие. В целом для определения рисков обычно используется оценка «веса» факторов риска и их количества.

Важно отметить, что несколько недель после родов даже более опасны в плане развития венозных тромбозов, чем сама беременность. По данным одного из крупнейших популяционных исследований, венозные тромбоэмболические события случаются с частотой 1,9 на 1000 беременностей (точнее, 199 × 100 000). Если мы примерно 9-месячный срок беременности «растянем» до года, то частота ВТЭО во время беременности составит 96 × 100 000. Если же мы «растянем» до года 6-недельный послеродовый период (с его повышенной частотой тромбозов), то частота ВТЭО составит 511 событий на 100 000 беременностей. То есть риск тромбозов в послеродовом периоде примерно в пять раз выше риска тромбозов во время беременности. Соответственно, если имеется два слабых дополнительных фактора, то во время беременности тромбопрофилактика гепаринами не нужна, а вот в послеродовом периоде – рекомендуется на срок не менее 10 дней.

Оценку степени риска развития и тактику защиты от венозных тромбоэмболических осложнений по материалам рекомендаций RCOG я представил в виде двух таблиц: для периода беременности и для послеродового периода.

Таблица 2

Таблица 3

Еще одно важное замечание по профилактике тромбозов. Как я уже упоминал, если в организме есть некая склонность к тромбообразованию, то защита должна предоставляться весь период повышенного риска тромбоза, то есть в течение всей беременности и до 6 недель после родов. Нельзя в ситуации высокого риска проводить «курсовую» защиту, ориентируясь на какие бы то ни было анализы. В лучшем случае это будут ненужные курсы уколов тогда, когда фармакологическая защита не нужна. В худшем – мы оставляем беременную без дополнительной защиты в периоды между курсами инъекций.

Д-димер

Один из любимейших анализов для «мониторинга» тромбообразования – Д-димер. Дошло до того, что сложно встретить беременную, которой бы в нашей стране не проверяли этот показатель. На страницах социальных сетей ужасы Д-димера все больше искажаются и гипертрофируются. Пишут об опасности Д-димера для беременной и для плода в таких драматических тонах и так эмоционально, что попробуй что-то возрази!

Д-димеры – это кусочки длинных нитей белка фибрина. Фибрин входит в состав тромба, но он образуется в организме не только для строительства тромбов, а по самым разным причинам. Если идет процесс образования фибрина, то параллельно всегда идет процесс его расщепления с образованием Д-димеров.

Идея мониторинга уровня Д-димеров при поверхностном взгляде кажется логичной: активизируется свертывающая система – начинается активное тромбообразование – растет уровень фибрина – растет уровень фрагментов его расщепления. К сожалению, такой упрощенный подход не срабатывает по нескольким причинам.

• Уровень Д-димеров повышается во время беременности в обязательном порядке, и это отражает нормальные, физиологические процессы.

• Степень повышения уровня Д-димеров при беременности не имеет корреляции с тем, нормально она протекает или нет. Повышение уровня Д-димеров не может отражать риск потери беременности и не может приводить к потерям беременности.