Записки гинеколога. Сборник

Существует два вида стимуляции яичников — чтобы вырастить много фолликулов (это необходимо при проведении ЭКО) и чтобы вырастить один фолликул (если предполагается естественная беременность). Для стимуляции множества фолликулов используют прямые индукторы («Пурегон», «Гонал»), представляющие собой синтетический ФСГ — об этом я писать не буду, так как это вотчина репродуктологов. Разберем стимуляцию овуляции для естественной беременности. Прежде чем заниматься стимуляцией овуляции, надо точно знать, что в формуле беременности (овуляция + проходимые трубы + нормальная матка + хорошая спермограмма = беременность) есть только одна переменная — овуляция. То есть всё остальное должно быть проверено и установлено, что других причин бесплодия нет.

Чтобы понимать, как проводится стимуляция овуляции, надо знать механизм роста фолликулов в яичнике. Начнем с начала цикла — это первые дни менструации. В этот момент в яичниках все фолликулы маленькие, незрелые и они производят очень мало эстрадиола (женский половой гормон). Гипофиз анализирует уровень эстрадиола в крови и, если он падает ниже определенного уровня, начинает вырабатывать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). ФСГ заставляет яичники отобрать группу фолликулов и пустить их в рост. В процессе роста фолликулы наращивают производство эстрадиола. Чувствуя по уровню нарастания эстрадиола, что яичники реагируют, гипофиз усиливает производство ФСГ, пока не будет достигнута определенная концентрация эстрадиола в крови. Как только она достигается, происходит резкий выброс второго гормона гипофиза — ЛГ, и разрыв доминантного фолликула (овуляция). Яйцеклетка выходит из фолликула и идет ждать сперматозоиды в трубу. На месте разорвавшегося фолликула возникает временная железа — желтое тело, которое 12–14 дней производит прогестерон, и, если беременность не наступила, желтое тело погибает и начинается менструация, если беременность случилась — желтое тело работает и поддерживает беременность до 16 недели.

Как вы заметили, между яичником и гипофизом в процессе выращивания фолликулов существует обратная связь. Представьте, что есть офис управляющей компании и производство, к примеру, пирожков. Когда в офис поступает информация, что на полках пропали пирожки, он отправляет на производство приказ (ФСГ) производить пирожки и следить за насыщением рынка и заполняемостью прилавков, продолжая стимулировать, пока все полки магазинов не будут заполнены. В этом суть взаимодействия яичников и гипофиза. Когда эта связь нарушена (как при СПКЯ), заставить вырабатывать ФСГ мы можем только обманом. С помощью препаратов мы создаем временный дефицит эстрадиола в крови, обманутый гипофиз приходит в себя и начинает стимулировать продукцию ФСГ, что запускает рост фолликулов, — бинго! Нам только этого и надо. Дальше они уже сами разберутся. То есть нам только в начале надо запустить этот процесс и в последующем ему помощь не нужна, так как поломка только в запуске, а не во всей системе выращивания.

Существует два препарата с разным механизмом действия: «Клостилбегит» и «Фемара» (летрозол). «Клостилбегит» обладает способностью блокировать рецепторы эстрогенов в гипофизе, то есть обманывает гипофиз на информационном уровне (подделывает докладные о состоянии рынка пирожков). Соответственно, гипофиз рвет и мечет и спускает ФСГ на яичники. Проблема «Клостилбегита» в том, что он может у части женщин блокировать рецепторы и в эндометрии — получается, фолликулы растут, а эндометрий нет. Без выросшего эндометрия беременность не получится. Попытки выращивать эндометрий параллельно стимуляции «Клостилбегитом» с помощью препаратов «Прогинова» и «Дивигель» абсурдны, так как их введение разрушает тот обман гипофиза, который создает «Клосилбегит», и в целом нарушает всю систему обратной связи. То есть в офис начинает поступать информация о наличии на рынке пирожков, только эти пирожки другого производства, и теперь офис не понимает, как и в каких количествах дрючить свое производство, чтобы оно выпускало достаточное количество пирожков. Надеюсь, понятно, как эти препараты мешают растить фолликулы. «Фемара» работает иначе, она блокирует производство эстрадиола в фолликулах, и на рынке наступает реальный дефицит пирожков, что и запускает работу офиса. При этом на эндометрий «Фемара» не воздействует, поэтому его росту ничего не мешает.