Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога

Мозг человека состоит из 86 миллиардов нейронов, «общающихся» между собой химическими сигналами через триллионы соединений[35]. Эти соединения называются синапсами. Синапс состоит из пресинаптической и постсинаптической мембран. Пространство между мембранами называется синаптической щелью. Пресинаптическая мембрана при возбуждении нейрона выделяет специальные вещества – нейротрансмиттеры. Глутамат, ГАМК, дофамин, серотонин, норадреналин – нейротрансмиттеры. Постсинаптическая мембрана имеет рецепторы к этим веществам. Когда молекула нейротрансмиттера взаимодействует с рецептором, нервный сигнал передается от одного нейрона к другому. Главный нейротрансмиттер системы вознаграждения – дофамин.

Все аддиктивные вещества способны вызывать чувство удовольствия. Да, каждое из них вызывает еще и специфические эффекты. И да, отношение между интенсивностью удовольствия и величиной аддиктивного потенциала нелинейно (другими словами, вещество, вызывающее наиболее интенсивное удовольствие, не обязательно должно занимать первое место в конкурсе аддиктивности). Но аддиктивным вещество делает именно его способность прямо или косвенно воздействовать на нейроны системы вознаграждения, а именно: вызывать фазический выброс дофамина в D1-нейронах прилежащего ядра. Это запускает множество морфофункциональных изменений практически во всех структурах мозга.

Вся наша поведенческая жизнь укладывается в формулу триггер – поведение – вознаграждение. Прилежащее ядро (лат. и англ. nucleus accumbens), часть вентрального стриатума, – ключевое звено системы вознаграждения. Дорсальный стриатум (лат. corpus striatum, pars dorsalis; англ. dorsal striatum) – ключевое звено в формировании привычек.

Вознаграждение мы переживаем как в форме предвкушения, желания (wanting), так и в форме удовольствия (liking). Wanting – форма мотивации, генерируемой обширными нейронными системами, частью которых является мезолимбическая дофаминовая система. Liking обусловлено активностью более мелких и хрупких нейронных систем и, похоже, зависит не столько от дофамина, сколько от энкефалинов. То, что в основе wanting и liking лежат разные механизмы, впервые предположили Кент Берридж и Терри Робинсон[36]. Эта гипотеза была подтверждена и на лабораторных животных, и на людях. В прилежащем ядре примерно 90 % wanting-клеток и 10 % liking-клеток. Остановитесь здесь и убедитесь, что поняли важность вышесказанного: хочу и нравится – это разные явления, причем разные они даже на уровне нейронов. Теперь смотрите, в чем именно важность: потребление ПАВ приводит к стимуляции только wanting-нейронов. Из-за этого wanting усиливается, тогда как liking не только не усиливается, но даже постепенно сходит на нет. Таким образом, зависимость – это не проблема удовольствия, а проблема желания. «Лимбическая сила, вон оно как!» – скажете вы в сердцах и будете правы. С годами голод по ПАВ все сильнее и сильнее, а удовольствия от употребления все меньше и меньше – вот она, мякотка аддиктивной нейродрамы.

Теория Берриджа и Робинсона сводится именно к этому: зависимое поведение возникает из-за функционального рассогласования между wanting- и liking-нейронами: по мере употребления ПАВ подопытные мыши (и люди) все больше want и все меньше like. И единственный способ унять wanting и повысить liking, по мнению зависимых, – это продолжить употребление ПАВ; причем для получения желаемого уровня liking им приходится повышать дозу.

Дофаминовые системы не просто стимулируются, а сенситизируются. Сенситизация выражается в изменении морфологии нейронов, например формы и количества дендритных шипиков (вспоминаем транскрипционные факторы NFκB и MEF2 из предыдущей главы). При этом wanting-нейроны становятся гиперреактивными к ПАВ и любым сигналам, сулящим их получение: к рейнвейной рюмке, запаху табачного дыма, музыке в стиле гоа-транс. В дальнейшем при воздержании от ПАВ сенситизированные нейроны не все время гиперактивны, конечно же. Но они могут становиться таковыми в триггерных ситуациях. Вызванная однажды, сенситизация очень длительна и, возможно, пожизненна.