Здоровое сердце. Издание XXI века

Атеросклероз периферических сосудов (АПС) – это заболевание артерий, обеспечивающих кровью периферийные ткани (например, нижние конечности). Чаще все го он поражает ноги. У многих пациентов с АПС также обнаруживается ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному притоку крови к ногам, обычно появляются в одном из двух участков (см. рис. 4.5). В первом случае закупориваются брюшная аорта, главная артерия брюшной области, или подвздошные артерии в паховой области, что затрудняет кровоснабжение нижних конечностей. Эта разновидность заболевания называется аортоподвздошной окклюзией, или синдромом Лериша (в честь французского хирурга, впервые ее описавшего). В другом случае закупориваются бедренные артерии. У некоторых людей закупорки возникают во всех указанных местах. Кроме того, атеросклеротические бляшки могут образовываться в артериях ниже колен и в сосудах верхних конечностей. Как и при ишемической болезни сердца, пораженные атеросклерозом артерии становятся неэластичными и более склонными к сужению, что еще больше ограничивает кровоток по сосудам.

Рисунок 4.5.Типичная картина атеросклеротического поражения брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Болезнь, как правило, развивается постепенно от умеренного стеноза (слева) до полной обструкции (справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита

Примерно восемь миллионов человек в США страдают атеросклерозом периферических сосудов. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая повышенный уровень холестерина и гипертонию, также способствуют развитию АПС (подробнее о факторах риска рассказывалось в главе 2). Особенно увеличивают риск курение и диабет. Примерно 90 % пациентов с симптомами АПС курят или курили в прошлом. Продолжать курить при наличии АПС – это значит увеличивать риск развития критической ишемии нижних конечностей и их ампутации.

Основной симптом АПС – перемежающаяся хромота, т. е. боль, усталость или дискомфорт в ногах, возникающие, например, при ходьбе и проходящие в состоянии покоя. Как и стабильная стенокардия, перемежающаяся хромота указывает на то, что мышцы не получают достаточного количества кислорода при повышении физической нагрузки. В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. При аортоподвздошной окклюзии боль обычно локализуется в ягодицах и бедрах. Пациенты часто жалуются на боль в икрах – следствие поражения сосудов в нижней части ног. Болевые ощущения также возникают в лодыжках, ступнях, плечах, бицепсах или предплечьях в зависимости от местоположения стеноза (сужения артерий). Симптомы обычно возникают при ходьбе с определенной скоростью, на определенное расстояние или в гору и, как правило, проходят после нескольких минут отдыха. При наличии АПС человек не может ходить так же быстро или так же долго, как при его отсутствии. Спазмы в икрах или бедрах, возникающие в ночное время, иногда ошибочно принимают за перемежающуюся хромоту, но они не являются симптомом АПС и вообще не имеют никакого отношения к данному заболеванию.

При усугублении АПС хромота усиливается, ходьба становится проблематичной. В конечном итоге боль начинает беспокоить пациента даже в состоянии покоя. Боль в состоянии покоя называется критической ишемией конечностей и характеризуется атрофией (разрушением) мышечной и жировой ткани ног, постоянной их холодностью, выпадением волос, бледностью или синюшностью кожи и утолщением или ломкостью ногтей на ногах. Кожный покров нижних конечностей становится очень чувствительным к боли, а в конечном итоге возможно развитие трофических язв на ногах и гангренозных изменений.

Диагностика и лечение

АПС обычно диагностируется на основании вышеописанных симптомов. Кроме того, врач может определить локализацию бляшки, проведя визуальный осмотр конечностей и измерив пульс в разных участках ног. В том месте, где артерия частично закупорена, могут быть слышны шумы, пульс в ноге или ступне ниже места стеноза может быть слабым или вообще отсутствовать. Для подтверждения диагноза АПС часто используется легко определяемый лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). В норме артериальное давление в области лодыжки выше давления в плечевой артерии руки. У здорового человека соотношение этих показателей, или лодыжечно-плечевой индекс, составляет 1,0 и выше. Прогрессирующее сужение просвета артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза снижает артериальное давление в лодыжках и уменьшает ЛПИ. Для определения индекса может быть использован портативный датчик допплеровского УЗИ. У пациентов с перемежающейся хромотой ЛПИ обычно составляет от 0,5 до 0,8, а при тяжелой форме ишемии ног опускается ниже 0,5.