Здоровое сердце. Издание XXI века

Чтобы определить, какое расстояние может пройти пациент до возникновения симптомов, проводится нагрузочная проба с измерением ЛПИ в покое и после нагрузки. Возможна параллельная регистрация ЭКГ. Неинвазивные методы медицинской визуализации с применением эхокардиографии, магнитно-резонансной ангиографии и КТ-ангиографии позволяют получить изображение периферических артерий и определить степень закупорки сосудов бляшками. Перед инвазивной реваскуляризацией периферических сосудов может быть проведена коронарная ангиография, поскольку у пациентов с АПС часто наблюдается атеросклероз коронарных артерий и отмечается высокий показатель коронарных событий (подробнее о методах диагностики рассказывалось в главе 3).

Одна из целей лечения АПС состоит в предупреждении будущего сердечно-сосудистого события, поэтому решающее значение имеют коррекция и контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, включая высокий уровень холестерина, курение и повышенное артериальное давление. При оценке сердечно-сосудистого риска пациента АПС считается эквивалентом фактора коронарного риска, поскольку у многих пациентов с АПС в дальнейшем случается коронарное событие. Таким образом, пациентам с АПС следует иметь уровень ХС ЛНП менее 100 мг/дл, а лучше менее 70 мг/дл или еще ниже (подробнее о факторах риска читайте в главе 2). Врач может прописать антитромбоцитарные препараты для профилактики тромбоза, чтобы уменьшить риск сердечного приступа или инсульта. Другая цель лечения состоит в ослаблении симптомов перемежающейся хромоты.

В настоящее время в США сертифицированы два препарата, использующиеся в лечении данного заболевания: цилостазол и пентоксифиллин (см. главу 5). Программы лечебной физкультуры под наблюдением медперсонала также уменьшают симптомы АПС в исследованиях и повышают устойчивость к физическим нагрузкам.

Пациентам с критической ишемией конечностей необходимы реваскуляризация тромболитиками (препаратами, разрушающими тромбы), чрескожное вмешательство со стентированием закупоренных сосудов или без него либо операция шунтирования для восстановления кровоснабжения и предотвращения потери конечности (подробнее о препаратах и хирургических процедурах читайте в главе 5). Те же процедуры могут быть назначены при перемежающейся хромоте, если медикаментозное лечение не принесет желаемого результата.

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Клиническая картина и причины

Инсультом называется нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканей мозга. Около 15–20 % инсультов происходят в результате кровоизлияния, когда разрывается мозговая артерия и кровь изливается в мозг либо в пространство между мозгом и черепом. Геморрагический инсульт обычно не связан с атеросклерозом. Примерно в 80–85 % случаев происходит ишемический инсульт. Его причина – нарушение мозгового кровообращения вследствие закупорки сосуда, обычно тромбом (см. рис. 4.6). Тромб может образоваться из-за разрыва атеросклеротической бляшки в мозговой артерии либо в сонной или позвоночной артерии в области шеи. Тромб также может сформироваться в сердце или другой части тела и переместиться по кровотоку в мозговую артерию и закупорить ее. Перемещающийся по кровотоку сгусток крови называется эмболом (в отличие от тромба, который остается на месте). Достаточно всего четырех минут кислородного голодания из-за прекращения кровоснабжения, чтобы нервные клетки мозга – нейроны – начали отмирать. Сокращение кровоснабжения не причинит вреда нейронам при условии, что кровоток будет полностью восстановлен в течение нескольких часов.

Рисунок 4.6.Распространенные формы атеросклеротической болезни крупных артерий, снабжающих кровью головной мозг. В одном из этих мест может сформироваться тромб и разделиться на части, образовав эмбол, который переместится по кровотоку в мозговые сосуды и вызовет инсульт. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе повышенное артериальное давление, диабет, повышенный уровень холестерина и курение, увеличивают и риск ишемического инсульта. Наиболее распространенный из модифицируемых факторов риска инсульта – повышенное артериальное давление. Он имеет наиболее выраженное прямое воздействие на риск: повышает его в четыре – шесть раз. Ишемическая болезнь сердца также увеличивает вероятность инсульта, особенно при недавно перенесенном сердечном приступе или наличии сердечной недостаточности. Риск повторного инсульта высок у пациентов, недавно перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.