0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Дебаты вокруг медицинского маркетинга не прекращаются. Производители лекарств и поставщики медицинских услуг настаивают на том, что лишь информируют врачей и пациентов о существующих возможностях. Противники медицинского маркетинга подчеркивают, что реклама по определению не годится в качестве источника объективной информации. Рекламные кампании способствуют избыточной медикализации, внушая, что лекарства – единственный ответ даже на те проблемы, которые решаются совсем другим способом.

Еще одно негативное последствие рекламы – повышение спроса на новые препараты. И дело даже не в том, что они заметно дороже старых с такой же эффективностью. Новые лекарства несут в себе больший риск, поскольку для обнаружения отдаленных побочных эффектов может понадобиться несколько лет. Всплеск потребления нового лекарства сразу после его выхода на рынок потенциально опасен. И талидомид, и “Виокс” широко рекламировались сразу после их появления[261], но до момента, когда обнаружились побочные эффекты и препараты отозвали с рынка, прошло немало времени.

Глава 18 “Какие ваши доказательства?”

Клинические рекомендации

На что опираются в своей работе современные врачи? Теоретически в их распоряжении весь инструментарий доказательной медицины. Идеальный образ предполагает, что каждое решение основано на данных высококачественных клинических испытаний и метаанализов. Но так ли это в реальности?

Представьте себя российским врачом. Небольшой заработок вынуждает многих работать больше чем на одну ставку, в нескольких местах, брать дежурства по ночам и в выходные. При этом дома вас ждут дети с невыученными уроками и домашние дела. Более 70% врачей в России – женщины, и это значит, что изрядная часть работы по хозяйству, скорее всего, тоже лежит на вас. Есть ли у вас время и силы знакомиться с последними публикациями в медицинских журналах? Есть ли у вас доступ к этим публикациям и достаточен ли ваш английский язык для того, чтобы их читать и критически анализировать?

В 2004 году в США посчитали, сколько времени должен ежедневно тратить врач общей практики, чтобы быть в курсе всех последних исследований. На беглое ознакомление с 7287 статьями, опубликованными в 341 журнале, требуется 627,5 часов в месяц. Или, если вычесть выходные дни, 29 часов в сутки. Нужно добавить, что с 2004 года количество публикуемых статей выросло как минимум в два раза.

Эта оценка сделана на основе скорости чтения статей эпидемиологами, у которых есть соответствующие навыки и опыт. Большинство врачей, какими бы хорошими специалистами они ни были, не умеют интерпретировать и критически оценивать научные публикации – их этому не учат. Кроме того, большинство врачей не владеют английским языком и не имеют доступа к полным текстам статей, а доступных бесплатно абстрактов недостаточно для критического анализа. Не удивительно, что идеальный образ опирающегося только на научные данные врача имеет мало отношения к реальности.

На чем же тогда основаны клинические решения? Потраченные на учебу долгие годы не гарантируют применимости полученного знания – оно обновляется с огромной скоростью, и часть того, что рассказывают студентам в аудиториях, устаревает уже к моменту получения диплома. Другая часть неактуальна еще при передаче студенту: программа, учебные материалы и знания преподавателей не поспевают за новой информацией. Столь быстрое устаревание знания может влиять на результаты лечения. Исследование 2017 года показало, что смертность пациентов тем выше, чем старше лечащий врач. Одно из возможных объяснений – устаревание профессиональных знаний[262].

Решение проблемы – в непрерывном образовании, о котором мы говорили выше. Другой инструмент – клинические рекомендации или, как их еще называют, протоколы лечения[263]. Это регулярно обновляемые документы, которые описывают актуальные подходы к диагностике и лечению конкретных болезней. Их создают специально собранные группы экспертов, которые оценивают и суммируют существующие данные и ранжируют методы лечения на основе убедительности доказательств в их пользу. Например, если рекомендация подтверждена крупными РКИ надлежащего качества или систематическими обзорами, ее относят к классу А, а если только небольшими клиническими исследованиями – к классу B и так далее. Предполагается, что создаваемый таким образом документ абсолютно прозрачен: утверждения подтверждены ссылками на источники, а составители раскрывают возможный конфликт интересов[264].