0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

В идеальной ситуации клинические рекомендации исполняют роль той самой “прокладки” между врачом и научными публикациями, своевременно и объективно систематизируя новейшие данные. Ожидаемо на практике не все так гладко. Проверка американских клинических рекомендаций 2007 года показала, что хотя в 70% случаев они подкреплены ссылками на РКИ и систематические обзоры, лишь в половине случаев источники выбраны правильно. Проблема заключалась в суррогатных исходах и в том, что РКИ провели на популяции, отличавшейся от той, для которой написаны рекомендации. В качестве примера приведена рекомендация использовать спироналоктон у пациентов с артериальной гипертензией, основанная на РКИ, не содержащем отдельного вывода касательно таких больных.

Причин неудовлетворительного качества клинических рекомендаций несколько. Тут и неготовность признать, что в некоторых областях просто нет хороших исследований и обоснованных методов лечения. И влияние собственных идей экспертов, их профессиональных привычек. И, к сожалению, конфликт интересов. В странах, где его наличие можно проверить, примерно половина авторов клинических рекомендаций отчиталась о финансовых связях с производителями упомянутых в них лекарств. Еще четверть “забывала” это сделать. В России установить конфликт интересов такого рода крайне сложно. Возможно, именно это объясняет отдельные необоснованные рекомендации, не выдерживающие никакой критики.

Хотя следование добросовестным клиническим рекомендациям может улучшить результаты лечения, приверженность им врачей невысока. Все попытки ее оценить дали скромный результат. Так, лишь половина пациентов с артериальной гипертензией получала препараты, рекомендованные к назначению в первую очередь. Только 60–70% соответствия выявили в родовспоможении, 50% – в лечении неотложных состояний.

Некоторые врачи недолюбливают клинические рекомендации, видя в них ущемление своей самостоятельности. Или считают, что опыт дает им основания принимать другие решения. Но никто не подразумевает под этим, что перепробовал все возможные способы лечения и поэтому знает, какое из них лучше. Как показывает глубинное интервьюирование, под опытом врачи понимают набор простых правил, эвристик[265], которые формируются за время работы. Они складываются из узнанного на обучении, конференциях, из рекламы. Очень большую роль играет информация, полученная от коллег, а на раннем этапе карьеры – от вышестоящих авторитетных коллег. Прочитанное в клинических рекомендациях тоже играет роль, но не определяющую. Хотя все специалисты знают об их существовании, не каждый хотя бы раз знакомился с их содержанием.

Иногда опора на это неформальное знание оправдана: клинические рекомендации не могут алгоритмизировать все ситуации, и личный опыт порой подсказывает решение или указывает на то, что рекомендации не годятся для конкретного пациента, например из-за повышенного в этом конкретном случае риска осложнений. Однако опыт одного врача не заменит результата работы тысяч специалистов. А с учетом того, как формируется личный опыт, за ним может скрываться многолетнее повторение одних и тех же ошибок.

Очень сложно оценить, какая доля получаемого пациентами лечения обоснована. В 2012 году два французских врача взяли на себя труд проанализировать исследования по 4 тысячам зарегистрированных во Франции лекарств и пришли к выводу, что только половина препаратов имеет приемлемые доказательства эффективности. Хотя критики отметили несистематический подход и использование устаревшей информации, этот вывод может быть близок к реальному положению дел. Интересны выводы обзора всех опубликованных в 2001–2010 годах в престижном The New England Journal of Medicine исследований, перепроверявших уже применяемые методы лечения. Предполагаемую эффективность подтвердили только в 38% случаев, в 40,2% случаев метод сочли бесполезным или вредным, в остальных результат был неопределенным.

Насморк левой ноздри

Ситуация в России как минимум не лучше. Общемировые проблемы усугубляются существованием целых классов препаратов, не признанных в большинстве стран мира. Есть основания считать, что их эффективность недостаточно доказана из-за относительно низких требований к доказательствам эффективности и безопасности, предъявляемых при регистрации лекарств в России. Хотя в последние годы процедура проверки новых лекарственных препаратов ужесточается, требования к дизайну регистрационных клинических испытаний у нас по-прежнему мягче, чем в Евросоюзе, США и других развитых странах.