Акушерство

1. поверхностные – находятся на хориальной пластинке (ар- терио-артериальные и вено-венозные), соединяющие две системы гемоциркуляции напрямую;

2. глубокие: в котиледон идёт артериальная кровь одного плода, а венозный дренаж осуществляется в венозную систему другого плода.

Еще в 19-м веке путем введения в сосуды пуповины красящих веществ Hyrtl и Schatz смогли доказать, что в случае моно- хориальных двоен как артериальные, так и венозные сосуды обоих плодов образуют в плаценте анастомозы между собою, а на границе обеих сосудистых областей находятся ворсинки, в которых приводящая артерия принадлежит одному плоду, а отводящая вена другому, и, таким образом, в них совершается «третий», общий обоим плодам круг плацентарного кровообращения.

В норме все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС в наличии только артериовенозные анастомозы с кровотоком в одну сторону и небольшим количеством или вообще полным отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. Ультразвуковой диагноз возможен с 16–24 недель. Лечение осуществляется путем эндоскопической лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов под ультразвуковым контролем. Эффективность этой процедуры составляет 70% (при условии рождения хотя бы одного живого плода). Технически это выполняют следующим образом: под контролем УЗИ в полость амниона вводят фетоскоп, находят пересекающие перегородку сосуды и коагулируют их, после чего дополнительно проводят дренаж – извлекают околоплодные воды. Консервативное лечение заключается в амниоцентезе и извлечении околоплодных вод, что может проводиться неоднократно. Эта процедура снижает риск преждевременных родов, а эффективность ее колеблется от 30 до 80%.

В случае антенатальной гибели одного из плодов в 1-м триместре беременность у второго плода может нормально продолжаться. Погибший плод рассасывается, и о его существовании можно «догадаться» лишь при тщательном и квалифицированном исследовании последа, когда на плодовых оболочках обнаруживаются утолщения, содержащие остатки эмбриональной ткани. При гибели плода в начале второго триместра формируется мумифицированный (бумажный) плод. Он обычно рождается вместе с плацентой.

Тактика ведения беременности при внутриутробной гибели одного из плодов зависит от хориальности. При монохориальной двойне основной причиной гибели служит ФФТС, а при бихори- альной – ЗВУР и оболочечное прикрепление пуповины. Во 2–3 триместре «мёртвая плацента» выделяет цитокины и простаглан- дины, и в 90% случаев беременность прерывается в течение 3-х недель после гибели одного из плодов (недоношенность – основная причина неблагоприятного исхода для второго плода). ДВС- синдром вследствие всасывания тканей мёртвого плода наблюдается редко и при пролонгировании беременности более 4–5 недель. Риск гибели второго плода или повреждения его мозга составляет 5–10% при бихориальной двойне и 25% при монохори- альной. В патогенезе имеют значение эпизоды выраженной гипо- тензии как следствия перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего. При гибели одного из плодов и наличии бихориальности показана выжидательная тактика с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. При монохориальной двойне показано кесарево сечение сразу же после гибели одного из плодов до гипоксического повреждения головного мозга второго плода.

Частота врождённых аномалий развития при многоплодной беременности составляет 10–17%.

Имеется 3 группы дефектов:

1. пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности – сросшиеся близнецы, ФФТС, последствия обратной артериальной перфузии;

2. пороки, встречающиеся при многоплодной и одноплодной беременности в примерно одинаковых соотношениях – пороки центральной нервной системы, пороки сердца, и проч.;

3. пороки, чаще встречающиеся у близнецов – деформации стоп, асимметрия черепа, врождённый вывих бедра (так называемые деформации от сдавления, возникающие внутриутробно).

Диагностика сросшихся близнецов возможна с первого триместра, а прогноз зависит от места и степени сращения, поэтому, помимо УЗИ, необходимо выполнить ЯМР. Сросшиеся близнецы встречаются с частотой 1 на 30 000–100 000 и всегда моноамнио- тические. 75% имеют женский пол. Стереопаги (сращение с полной автономией внутренних органов) – 10%, торакопаги – 18%, торакоомфалопаги – 28%, омфалопаги – 10%, краниопаги – 6%.

Тактика ведения беременности зависит, кроме всего прочего, и от желания родителей.

Существует множество литературных описаний сросшихся близнецов.