Акушерство

Третий период родов требует особенного внимания, тщательного наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Следует продолжить внутривенное капельное введение окситоцина или дополнительно ввести утеротоники. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей.

Особенности беременности после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения): репродуктивные потери после ЭКО составляют 29%, угроза прерывания у этих беременных достигает частоты 80%. После ЭКО чаще наблюдается гипотрофия без диссоциации, ФПН, многоводие, раннее начало гестоза, реже отмечается варикозное расширение вен и железодефицитная анемия (результат адекватной подготовки к беременности). После ЭКО в родах осложнений меньше, но чаще врачи не решаются на проведение родов через естественные родовые пути, учитывая «высокую стоимость» наступившей беременности, а выполняют кесарево сечение.

Материнская смертность при многоплодной беременности в мире примерно в 2–3 раза выше таковой при одноплодной беременности.

Структура материнской смертности:

1. кровотечения;

2. гестоз;

3. сепсис;

4. непрямые причины материнской смертности;

5. эмболия околоплодными водами;

6. тромбоэмболия легочной артерии;

7. осложнения анестезии (остановка сердца, трудности интубации, аспирационный синдром);

8. другие причины.

Имеют значение такие отягощающие моменты, как нерегулярность наблюдения, отсутствие дородовой госпитализации, запоздалая диагностика осложнений, недостаточный объём лечения, необоснованное пролонгирование беременности, недостаточная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, неадекватный выбор стационара для родоразрешения.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности значительно выше перинатальной смертности при одноплодии.

Пути снижения перинатальных потерь:

1. плановая профилактическая госпитализация в 18–23 и 3134 недели, поскольку это «критические сроки» для многоплодной беременности по угрозе прерывания беременности, развитию анемии и гестоза;

2. обязательная дородовая госпитализация в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатальная и анестезиологическая службы;

3. тщательное определение возможности родоразрешения через естественные родовые пути, что возможно у соматически здоровых женщин не старше 28 лет с самостоятельно наступившей многоплодной беременностью, неосложнённым её течением, удовлетворительном состоянии всех плодов и головном предле- жании 1-го плода;

4. роды через естественные родовые пути следует вести под мониторным контролем за состоянием всех плодов и сократительной деятельностью матки, в родах производить профилактику гипоксии плодов, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;

5. при стимулированном многоплодии, особенно при 3-х и более плодах, применять метод редукции, оставляя не более 2-х эмбрионов на ранних сроках (6–7 недель).

Лекция 7. Гестоз

Гестоз (поздний токсикоз беременных, поздний гестоз беременных, ОПГ-гестоз, ЕРН-гестоз) – синдром полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающийся во время беременности. Характеризуется классической триадой симптомов, поэтому используется термин ОПГ-гестоз, ОПГ- комплекс, ОПГ-синдром (О-отеки, П-протеинурия, Г-гипер- тензия), или, в иностранной транскрипции, ЕРН-gestosis (E- edema, P-proteinuria, H-hypertension). Однако единая терминология данного синдрома отсутствует.

Частота гестоза составляет 7–10% ко всем беременным в развитых странах и превышает 20% в развивающихся. В структуре причин материнской смертности занимает 2–3 место и составляет 15–25%. Перинатальная смертность колеблется от 15 до 30‰, заболеваемость – от 640 до 780‰, преждевременные роды – 20–30%.

Классификация

Единой общепринятой классификации гестозов в настоящее время нет.

В целом, осложнения в ранние сроки беременности (I триместр) называют токсикозами (рвота беременных (emesis gravidarum), слюнотечение (ptyalismus)), а если симптомы наиболее выражены во II и III триместрах – речь идет о гестозе. Принципиальное отличие между ними – различный характер нарушений: для большинства токсикозов – диспепсические расстройства и нарушение всех видов обмена, а для гестозов – расстройства сосудистой системы и кровотока. Последние выражаются в генерализованном спазме артериальных сосудов на уровне артериол и капилляров, повышением проницаемости и ломкости сосудистой стенки.

Также выделяют редкие формы токсикоза (дермопатия, тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др.).

Согласно классификации (РФ, 2001 г.), гестозы подразделяются: