Читаем Акушерство полностью

Акушерство

Нефропатия беременных (nephropatia gravidarum, ОПГ- гестоз, ЕРН-гестоз) характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия), описанной немецким акушером в 1913 г. Цангенмейстером. В настоящее время классическая триада нефропатии беременных отмечается только у 15% беременных, а в остальных случаях течение атипичное, стертое, мало- симптомное. В целом, доля нефропатии беременных среди всех вариантов гестозов превышает 60%.

Выделяют три степени тяжести нефропатии беременных:

1. I степень – отеки нижних конечностей; АД повышено на 2530% (около 150/90 мм рт. ст.); умеренная протеинурия (до 1 г/л);

2. II степень – выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки; АД повышено на 40% (170/100 мм рт. ст.); протеинурия от 1 до 3 г/л;

3. III степень – резко выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки, лица; АД повышено более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.); выраженная протеинурия (более 3 г/л).

В практической деятельности широко пользуются балльной оценкой степени тяжести нефропатии по различным шкалам (Виттленгера, А. С. Слепых и М. А. Репиной, Г. М. Савельевой, Goucke и др.).

Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью симптомов, но и длительностью его течения, поэтому гестоз более 2 недель при активном его лечении следует считать тяжелым (длительнотекущим).

Гипертензия является одним из важных клинических признаков нефропатии. Под гипертензией беременных понимают повышение АД сист. более чем на 30 мм рт. ст. или АД диаст. более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Диагностируют гипертензию беременных при повышении АД сист более 140 мм рт. ст. и/или АД диаст. более 90 мм рт. ст.

Оценивая АД при гестозе, следует иметь в виду ряд обстоятельств:

1. беременность влияет на уровень АД, начиная с 10–11- недельного срока: в первой половине – гипотензивно (особенно АД сист.), а во второй – гипертензивно;

2. повышение АД сист. на 15–20%, а АД диаст. на 10% и более по сравнению с исходным является признаком прогрессиро- вания гестоза;

3. снижение АД пульсового менее 30 мм рт. ст. является плохим прогностическим признаком (в норме АД пульсовое равно 40–50 мм рт.ст.);

4. также для выявления диастолической гипертензии измеряют среднее артериальное давление (САД), для чего сумму одного АД сист. и двух АД диаст. делят на 3 (в норме САД равно 90–100 мм рт. ст.), если САД равно или выше 105 мм рт. ст., можно говорить о гипертензии;

5. асимметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза, следовательно, АД у беременных измеряется на обеих руках;

6. повышение давления в височных сосудах – одно из ранних проявлений гестоза (в норме височное давление не превышает половины максимального давления в плечевой артерии, то есть височно-плечевой коэффициент должен быть не более 0,5);

7 при наличии гестоза возможны спазм артерий и расширение вен сетчатки глаза, следовательно, необходимо исследование глазного дна.

Протеинурия – важный прогностический признак нефропатии. Во время беременности за счет повышения клубочковой фильтрации следы белка в моче можно считать вариантом нормы. Количественное определение белка в моче позволяет диагностировать нефропатию беременных, но при исключении появления белка вследствие воспалительного генеза. В начальных стадиях заболевания протеинурия бывает непостоянно, уровень ее невысокий. Стойкая протеинурия, и ее постоянное возрастание указывает на тяжесть патологического процесса. Теряются обычно альбумины, как более мелкодисперсные. При этом в крови может быть снижение уровня общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента. Исследуется суточный диурез, пробы Зимницко- го, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

Диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеют:

1. Биохимические показатели крови:

печеночные трансаминазы;

билирубин и его фракции;

общий белок;

мочевина;

креатинин;

электролиты;

глюкоза.

2. Параметры гемостаза:

тромбоэластография;

активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);