Акушерство

Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным. После раскрытия шейки матки рождается сначала один плод, а затем наступает изгнание последующего. После рождения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы. Однако течение родов часто осложняется. Кроме высокой частоты преждевременных родов возможны и другие осложнения: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (15–30%), аномалии родовой деятельности (10–30%), преждевременная отслойка плаценты второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Развитие слабости родовых сил связано с перерастяжением матки и снижением её сократительной способности в связи с наличием двух или более плацент, что ведёт к выключению из сократительной деятельности значительной части миометрия. Неправильные положения и предлежания плода при многоплодной беременности встречаются в 5–10 раз чаще, а тазовое предлежание – в 8–10 раз чаще, чем при беременности одним плодом.

В процессе родов плоды могут испытывать гипоксию в связи с нередким патологическим течением родового акта. Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий при родах.

При ведении родов у беременных с многоплодием важным является вопрос выбора способа родоразрешения – через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до родов или с их началом.

Очень важную роль в выборе способа родоразрешения играет положение плодов. Если оба плода находятся в головном предлежании, то при отсутствии акушерских показаний роды проводят через естественные родовые пути. Если первый плод в тазовом предлежании, а второй в головном, то показано кесарево сечение вследствие возможного так называемого «сцепления» близнецов.

Если первый плод находится в головном предлежании, а второй в тазовом – возможны варианты. Одни акушеры рекомендуют проведение кесарева сечения в плановом порядке, другие – ведение родов через естественные родовые пути и соответствующие акушерские пособия для второго плода, третьи рекомендуют поворот второго плода в головное предлежание под контролем УЗИ (эффективность 73%). Если масса второго плода в тазовом предлежании менее 1500 г, то предпочтительнее выполнить кесарево сечение, так как в подобной ситуации значительно повышается риск внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у плода при самопроизвольных родах. Если масса превышает 1800-2000 г, то не отмечено разницы в перинатальном исходе. В случае поперечного положения первого или второго плода наиболее оптимальным способом родоразрешения следует считать кесарево сечение, так как различные виды поворота плода для исправления поперечного положения весьма травматичны и могут вести к неблагоприятным последствиям. Следует считать оправданным выполнение кесарева сечения на втором плоде в случае отсутствия возможности бережного родоразрешения после самопроизвольных родов первого плода. При наличии тройни однозначно следует выполнить кесарево сечение. Кесарево сечение проводится и при сращении близнецов. Остальные случаи оперативного родо- разрешения связаны с обычными акушерскими показаниями.

Для профилактики слабости родовой деятельности, особенно в период изгнания, необходимо внутривенное капельное введение окситоцина. Одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что в данной ситуации невозможно определить, является двойня однояйцевой или разнояйцевой. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопоте- ри через пуповину первого плода, если она не перевязана. Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10–15 минут после рождения первого ребёнка вскрывают плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и предоставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения.