Акушерство

6. ожирение;

7. многоплодие;

8. крупный плод;

9. многоводие;

10. тяжелые экстрагенитальные заболевания;

11. применение токолитиков;

12. мертвый плод;

13. дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).

Интранатальные факторы риска:

1. затяжные, быстрые, стремительные роды;

2. оперативные роды;

3. неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Акушерские кровотечения, по данным В. Н. Серова и М. А. Репиной, в 20–45% случаев являются причиной гибели женщины.

Причины кровотечений в III периоде родов:

1. Нарушение механизмов отделения плаценты:

• плотное прикрепление;

• истинное приращение.

2. Нарушение выделения последа:

• несостоятельность сократительной функции матки;

• спазм шейки матки.

3. Разрывы мягких родовых путей:

• шейки матки;

•стенок влагалища;

• наружных половых органов, промежности;

• нарушение гемостаза;

• выворот матки.

Разрыв шейки матки – нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% – частота, по данным Чернухи Е. А.

3 степени разрыва:

1. I степень – до 2 см;

2. II степень – больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;

3. III степень – доходит до свода или переходит на него.

Ушивание разрывов – П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексо- ном, викрилом.

Нарушение выделения последа

При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается.

Необходимо применить:

1. прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;

2. прием Креде-Лазаревича под наркозом;

3. ручное выделение последа.

При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция – ручное отделение плаценты и выделение последа:

1. плотное прикрепление плаценты – отделяется легко;

2. приращение плаценты – от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.

При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5–15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Ранний послеродовой период длится 24 часа;

1. задержка частей последа в полости матки;

2. гипотония и атония матки;

3. наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

4. разрыв матки и мягких родовых путей.

Частота – 2,5%.

При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.

Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Причины гипо- и атонических кровотечений:

1. нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокрино- патии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки – крупный плод, многоводие);

2. перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки). Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.

2. Начальная кровопотеря небольшая – характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.

Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:

1. компенсированная;

2. декомпенсированная;

3. геморрагический коллапс.

Определение величины кровопотери:

1. собирание крови из половых путей;

2. определение «шокового индекса» Альговера

PS/ sist АД

1. 10% ОЦК – ‹ 0,5

2. 20% ОЦК – 0,9–1,2

3. 30% ОЦК – 1,3–1,4

4. 40% ОЦК – 1,3 и ›

- плотность крови и гематокрит.

Геморрагический шок