Деменция. Диагностика и лечение

Известно, что важнейший нейромедиатор ацетилхолин образуется в пресинаптических терминалях под влиянием ацетилхолинтрансферазы, после выделения в синаптическую щель взаимодействует с постсинаптическими рецепторами. Быстрое разрушение ацетилхолина происходит под действием ацетилхолинэстеразы (АХЭ). В деградации ацетилхолина также участвует бутирилхолинэстераза. Показана корреляция между тяжестью деменции и выраженностью центрального холинергического дефицита по данным позитронно-эмиссионной томографии и при сопоставлении с патогистологическими данными больных. Считают, что в основе возникновения и прогрессирования когнитивных нарушений при БА лежит нарушение ацетилхолинергической передачи. Попытки увеличить образование ацетилхолина введением его предшественников, холина и лецитина, оказались недостаточно эффективными. Тогда использовали ингибитор ацетилхолинэстеразы (АХЭ) такрин, который раньше применялся анестезиологами для уменьшения неблагоприятных эффектов скополамина на память. Однако положительный эффект такрина на когнитивные функции сочетался с его гепатотоксичностью. С 1990 г. разрешен для лечения БА амиридин, который с 2002 г. применяется под названием нейромидин. Его механизм действия включает ингибирование ацетилхолинэстеразы, блокирование калиевых каналов, увеличение активности М-холинорецепторов. Улучшение работы ацетилхолинергической системы достигнуто также назначением ингибиторов АХЭ реминила, ривастигмина. Кроме того, при БА выявлена активация глутаматергической системы с развитием эксайтотоксичности и нейрональной гибелью. С 2002 г. в лечении БА стал использоваться мемантин, антагонист NMDA-рецепторов.

В фундаментальном труде профессора С. И. Гавриловой «Фармакотерапия болезни Альцгеймера» [47] обсуждаются современные подходы к лечению БА. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование дозозависимых эффектов нейромидина у пациентов в возрасте 50–85 лет с БА, курс лечения – 70 дней, было проведено С. И. Гавриловой и соавт. в 1998–1999 гг. Обследованы три группы больных: первая группа – пациенты получали по 40 мг нейромидина два раза в день; вторая группа – по 20 мг два раза в день; третья группа – больные получали плацебо. Достоверное улучшение когнитивных функций, согласно данным шкалы КШОПС, было установлено только у пациентов первой группы (увеличение среднего балла на 3,3 б) и больных второй группы (увеличение среднего балла на 3,1 б). Показана хорошая переносимость, безопасность, эффективность применения нейромидина в указанных дозах. Авторами также были изучены эффекты ривастигмина (экселона), ингибирующего не только ацетилхолинэстеразу, но и бутирилхолинэстеразу, активность которой при БА существенно повышается именно в гиппокампе. Препарат применяли в дозах от 3 мг /сут (1,5 мг два раза в день) до 12 мг/ сут (6 мг два раза в день) в течение 26 недель; дозу увеличивали постепенно – период титрования доз составлял восемь недель у тридцати пациентов с различными клиническими формами БА. Согласно данным Шкалы общего клинического впечатления, положительный эффект отмечался в 90 % случаев, у 50 % больных улучшение было значительным или умеренно выраженным. Эти результаты согласовались с увеличением суммарного балла по КШОПС у пациентов с мягкой и умеренной деменцией в зависимости от степени выраженности когнитивного дефицита (соответственно 3,7 балла против 2,7 балла). Наиболее частым нежелательным эффектом ривастигмина была тошнота, которая в большинстве случаев устранялась при медленном титровании дозы или ее снижении.

С 1998 г. в России разрешен к использованию ингибитор АХЭ арисепт (донепезил), исследования эффекта которого при БА также были проведены в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН [80]. Препарат назначался сорока пациентам с БА в возрасте 50–85 лет один раз в сутки вечером после еды в первые четыре недели по 5 мг, затем по 10 мг; курс лечения составлял двенадцать недель. Достоверное улучшение когнитивных функций отмечалось, по данным КШОПС, Шкалы, оценивающей выраженность нарушений когнитивных функций (Шкала ADAS-cog), уже через четыре недели терапии, и увеличивалось к концу терапии. Нежелательные явления выявлялись у 22,5 % больных, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, диареи.