Деменция. Диагностика и лечение

В России исследование клинической эффективности и безопасности применения реминила проводилось у 34 пациентов в возрасте 55–88 лет с БА (шестнадцать больных с пресенильным и восемнадцать – с сенильным типом) на стадии мягкой и умеренно выраженной деменции [48]. В течение первого месяца больные получали реминил по 4 мг два раза в день, затем по 8 мг два раза в день на протяжении четырех месяцев. Динамика когнитивных функций оценивалась по КШОПС, по Шкале ADAS-cog, по Шкале повседневной активности (Шкала IADL), по выраженности поведенческих и психотических симптомов (Шкала BEHAVE-AD). Использовалась также Шкала общего клинического впечатления (CGI), согласно данным которой уже спустя два месяца терапии положительный эффект реминила был отмечен у 76,5 % пациентов. В эти же сроки терапевтическое действие реминила достоверно выявлялось по КШОПС и уменьшались выраженность расстройств когнитивных функций по Шкале ADAS-cog и нарушения повседневной активности по Шкале IADL. Наряду с этим исследователи выявили терапевтическую эффективность реминила в отношении коррекции поведенческих и психотических симптомов деменции: убывала тяжесть бредовых, аффективных, тревожных и фобических расстройств, агрессивности, нарушений суточного ритма сон – бодрствование. Нежелательные явления в виде тошноты отмечались только у одного пациента, при снижении дозы реминила с 16 мг до 8 мг/сут они исчезли. Таким образом, были получены данные об отчетливом терапевтическом эффекте четырехмесячной курсовой терапии реминилом у пациентов с мягкой – умеренной тяжестью деменции, об условленной БА [48]. Сходные результаты выявлены нами при лечении больных с сосудистой деменцией реминилом, о чем будет рассказано далее. В настоящее время сложилось представление о необходимости комплексного подхода к лечению БА с учетом известных сегодня звеньев ее патогенеза. Такая терапия должна включать препараты, влияющие на амилоидогенез, иммуномодулирующие препараты, лекарственные средства с нейропротективным эффектом, холинергические препараты. Показана необходимость снижения влияния внешних факторов, которые увеличивают чувствительность к БА. Важнейшая роль отводится уменьшению уровней холестерина и гомоцистеина, поддержанию артериального давления в нормальных пределах, контроль сахарного диабета, регулярные упражнения, участие в интеллектуально стимулирующей деятельности. Особое внимание ученых, врачей, психологов, геронтологов привлекает теория ретрогенеза, сформулированная Барри Райсбергом (B. Reisberg) – психиатром, геронтологом, психофармакологом, ведущим экспертом по БА и ассоциированным заболеваниям в мире. Результатом его исследований стало описание клинического течения БА, создание и введение в практическую медицину Шкалы глобального ухудшения (the Global Deterioration Scale – GDS), Шкалы функциональной оценки стадий (FAST); выделенные Б. Райсбергом психиатрические симптомы БА вошли в его поведенческую шкалу – BEHAVE-AD [353]. Именно он описал фундаментальный биологический процесс, встречающийся при БА и других дементных расстройствах, который назвал «ретрогенез». Считают, что теория ретрогенеза объясняет природу клинических симптомов БА и позволяет разработать новые терапевтические подходы к БА. В основе этой теории лежит представление о том, что нейродегенеративный процесс, характерный для БА, вызывает обратное развитие приобретенных навыков, что делает пациентов с БА похожими на детей. Ретрогенез включает функциональную, поведенческую, неврологическую дегенерацию в сочетании с нейропатологическими изменениями [354]. При этом стадии БА могут быть сопоставлены с определенными возрастными периодами развития. Ранее отмечалось, что снижение функциональных и когнитивных способностей при БА сходно с обратным направлением стадий развития ребенка по Ж. Пиаже. Как отмечалось, теория интеллектуального развития Ж. Пиаже выделяет четыре большие стадии этого процесса и взаимодействие внутренних операций и окружающих факторов во время приобретения знаний. Установлено, что этапы когнитивного и поведенческого развития у детей сходны с тем, как у взрослых с БА теряются эти способности, но имеют обратную направленность. В работе [357] приводится сравнительная таблица уровней развития по Пиаже и соответствующих стадий болезни Альцгеймера.

Таблица 4.1. Сопоставление уровней развития по Пиаже и стадий болезни Альцгеймера