Деменция. Диагностика и лечение

Показано, что среди пациентов с ФТД от ¹/₃ до ¹/₄ больных имеют уникальный клинико-патологический синдром, который называют семантической деменцией. Наиболее ранней и отличительной чертой в дебюте семантической деменции является снижение экспрессивного запаса слов, что описывается как «потеря памяти на слова» [288]. При этом память на недавние события и топографические аспекты относительно нормальна у пациентов с семантической деменцией. По контрасту с БА ориентация во времени, простые вычисления, навыки рисования также сохранены. Во время простых тестов по называнию изображенного на рисунке, при показе картинки с зеброй может быть получен ответ «жираф» или «лошадь», на более поздних стадиях – «животное», а затем – «я не знаю». У пациентов выявляется выраженное снижение способности генерировать слова исходя из определенной начальной буквы или соответственно какой-либо категории; нарушено понимание содержания слов, существительных, глаголов, прилагательных.

У пациентов с ФТД происходит неуклонное прогрессирование нейродегенеративного процесса. Считают, что необходимо создание организаций по поддержке таких больных, но пока они существуют только в Великобритании, в Северной Америке. В настоящее время проводятся исследования по разработке препаратов, эффективных при фронтотемпоральной деменции.

4.3. Деменция при боковом амиотрофическом синдроме

Боковой амиотрофический склероз (БАС, или болезнь двигательного нейрона) был описан Ж. Шарко и его учениками в 1870-х гг. По современным представлениям, БАС представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, ассоциированное с потерей верхнего и нижнего мотонейронов: происходит гибель мотонейронов в моторной коре, спинном мозге, стволе мозга. Международные критерии диагностики БАС (1994 г.) El Escorial включают признаки поражения центрального и периферического мотонейрона, прогрессирующее течение болезни (не менее шести месяцев). Критерии исключения диагноза БАС: наличие нарушений поверхностной или глубокой чувствительности, глазодвигательных, вегетативных, тазовых расстройств, отсутствие эффекта от лечения. Для достоверного диагноза БАС характерно сочетание бульбарных нарушений со спинальными сегментарными дефектами на двух уровнях или только при наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейронов на трех спинальных уровнях [1, 85]. Выделяют спорадическую, семейную, западнотихоокеанскую формы БАС. Заболеваемость колеблется от 0,4 до 1,76 на 100 тыс. населения. Мужчины чаще болеют, чем женщины, дебют болезни в большинстве случаев после пятидесяти лет, приблизительно 10 % случаев являются семейными: 20 % из них ассоциируются с мутациями в гене, кодирующем супероксиддисмутазу 1 (SOD1). Хотя оставшиеся 90 % случаев БАС рассматриваются как спорадические, считается, что эти пациенты имеют генетические аспекты в патогенезе болезни.

Механизмы дегенерации мотонейронов изучены недостаточно. Считается, что развитие нейродегенеративного процесса связано с оксидативным стрессом, глутамат-медиируемой экзайтотоксичностью, апоптозом. Показана ассоциация между наличием БАС и повышенной экспрессией инозитол 1, 4, 5 – трифосфат рецептор 2 гена (ITPR2), который является одним из главных регуляторов внутриклеточной концентрации кальция в нейронах, участвует в глутаматной нейротрансмиссии, в процессах программированной гибели клеток [384].

Болезнь начинается обычно с нарастающей слабости в пальцах рук, постепенно развиваются атрофии мышц кистей, мышечные подергивания (фасцикуляции) на конечностях, туловище, в дальнейшем возникают атрофии мышц проксимальных отделов рук, языка в сочетании с фибрилляциями; появляются затруднения при глотании, голос становится тихим, «осипшим», речь – нечеткой. При неврологическом осмотре в большинстве случаев находят проявления бульбарного паралича, смешанный парез верхних и центральный парез нижних конечностей при отсутствии чувствительных и тазовых расстройств. В большинстве случаев БАС дебютирует как двигательное расстройство, однако доказано, что это мультисистемное заболевание, при котором выявляются и немоторные симптомы. Диагностика БАС основана на результатах неврологического обследования, динамики болезни, данных электромиографии. Дифференциальный диагноз БАС проводится с прогрессирующей спинальной мышечной атрофией, мультисистемной атрофией, цервикальной радикуломиелопатией, дискогенными спондилопатиями торако-люмбально-сакральной локализации, мультифокальной моторной невропатией, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, бульбоспинальной мышечной атрофией, рассеянным склерозом, миастенией.