Деменция. Диагностика и лечение

Согласно МКБ-10, деменция при болезни Пика (F02.0) характеризуется манифестацией в среднем возрасте (в 50–60 лет) со следующими критериями: 1) прогрессирующая деменция; 2) превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональным снижением, грубым социальным поведением, растормаживанием либо с апатией или с беспокойным состоянием; такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти.

Подчеркивается, что, в отличие от БА, у пациентов с болезнью Пика лобные симптомы существенно более выражены, чем височные и теменные, социальные и поведенческие проявления часто предшествуют явным расстройствам памяти. В последнее десятилетие в литературе широко используется диагноз фронтотемпоральная деменция (ФТД), критерии которого, разработанные М. Нери и соавт. (M. Neary et al.) в 1995 г., приводятся ниже.

Критерии клинического диагноза фронтотемпоральная деменция:

1. Поведенческие расстройства, связанные с нарушением критики: снижение чувства дистанции, нарушение правил приличия, обжорство, чрезмерная тяга к сладкому, гиперсексуальность, неадекватные поступки, небрежность в одежде.

2. Эмоциональные расстройства: уплощение аффекта, апатия, безынициативность, эмоциональная лабильность, реже – депрессия.

3. Редукция речи: уменьшение спонтанной речевой активности вплоть до мутизма.

4. Неврологические нарушения: оживление примитивных рефлексов (хоботковый, хватательный), феномен противодержания, гипокинезия, ригидность.

Сравнение диагностических критериев болезни Пика и фронтотемпоральной деменции показывает их сходство. Действительно, в настоящее время большинство исследователей считают, что существует фронтотемпоральная деменция – гетерогенная группа расстройств, характеризующихся отчетливыми поведенческими, когнитивными и нейровизулизационными нарушениями. Присутствие телец Пика в гиппокампе, коре головного мозга у некоторых пациентов, соответствующих по диагностическим критериям ФТД, позволяет выставить клинический диагноз – болезнь Пика [281]. Для описания этих расстройств предлагается и новая терминология – комплекс Пика (Pick complex), которая описывает несколько клинически близких дебютов заболеваний с различной гистопатологией. В рамках комплекса Пика выделяют: деменцию с тельцами Пика (классическая болезнь Пика); болезнь с тельцами с базофильными включениями (генерализованная болезнь Пика); прогрессирующий субкортикальный глиоз; кортико-базальная-ганглионарную дегенерацию; деменцию без отчетливой гистопатологии; деменцию с широко распространенными таунегативными неэозинофильными включениями.

Таким образом, взаимоотношения болезни Пика и ФТД окончательно не определены. Подчеркивается, что главное отличие состоит в гистопатологии: присутствие или отсутствие телец Пика (материала, окрашенного на тау-белок) в нейронах пораженных областей и большее поражение белого вещества при болезни Пика. В то же время в научной литературе в настоящее время шире используется именно термин «ФТД». Считается, что наиболее часто встречается тау-негативный подтип ФТД, при котором выявляют убиквитин – иммунореактивные включения.

По статистике, среди всех деменций на ФТД приходится от 5 до 20 % случаев. В Великобритании распространенность ФТД в возрасте 45–64 лет сходна с таковой для БА и составляет в среднем 15 на 100 тыс. населения. Дебют болезни чаще отмечается между 66 и 70 годами, раньше, чем при БА, без отчетливой разницы в зависимости от пола. Уже в начале ФТД отмечаются поведенческие расстройства, личностные изменения, социальная дезадаптация. Тщательный сбор анамнеза позволяет у 40 % пациентов с ФТД выявить родственников с различными нейродегенеративными заболеваниями. У больных с ФТД обнаружены мутации в генах, картированных на хромосоме 17 (MART – ген и програнулин ген – GRN). Продолжительность жизни после установки диагноза ФТД колеблется от 3 до 15 лет.

В последнее десятилетие принято выделять три формы ФТД: 1) фронтальный вариант ФТД, 2) прогрессирующая афазия и 3) семантическая афазия [333]. Следует подчеркнуть, что фронтальный вариант ФТД может сочетаться с проявлениями других нейродегенеративных заболеваний: бокового амиотрофического синдрома (БАС), прогрессирующего супрануклеарного паралича или кортико-базальной дегенерации (КБД). Реже названные нейродегенеративные заболевания ассоциируются с прогрессирующей афазией и семантической афазией. В табл. 4.2 приведены варианты ФТД по Дж. Фукан и соавт. (J. Phukan et al.) [346] с нашими дополнениями, где различные формы ФТД (фронтальный вариант, прогрессирующая афазия, семантическая афазия) представлены соответственно под номерами: 1, 2, 3.

Таблица 4.2. Варианты фронтотемпоральной деменции