Деменция. Диагностика и лечение

Ведущими среди факторов риска цереброваскулярных заболеваний являются следующие: артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, заболевания сердца, особенно сопровождающиеся нарушениями ритма сердечной деятельности, гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня С-реактивного белка. Особое внимание уделяется гипергомоцистеинемии, которая рассматривается как независимый фактор риска развития атеросклероза и ишемического инсульта в молодом возрасте. Показано, что уровень гомоцистеина в сыворотке крови не коррелирует с возрастом. В то же время гипергомоцистеинемия ассоциируется с когнитивными нарушениями. Уже у лиц молодого возраста диастолическая гипертензия ассоциировалась с когнитивными расстройствами [283]. При этом у молодых людей с артериальной гипертензией часто выявлялись субкортикальные ишемические очаги, что коррелировало с активацией эндотелия и гемостатических механизмов и сопровождалось когнитивными нарушениями [249].

Доказано, что контроль над факторами риска цереброваскулярных заболеваний уменьшает вероятность развития сосудистой деменции. Одним из таких независимых факторов является высокий уровень гомоцистеина в крови. В частности, пациентам с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящим к снижению активности данного фермента и увеличению уровня гомоцистеина в крови, рекомендуется назначение комплекса витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в высоких дозах (нейромультивит, который содержит соответственно 100 мг, 100 мг и 200 мкг этих витаминов) и фолиевой кислоты. Таким образом, достигается активное потребление гомоцистеина в метаболических процессах и снижение содержания его в крови до нормальных величин.

Это предотвращает неблагоприятное воздействие гомоцистеина на сосудистую стенку и на обмен в нервной ткани, снижает вероятность развития раннего атеросклероза. В случаях выраженной гиперхолестеринемии рекомендуется исследование полиморфизма генов, кодирующих синтез липопротеинов низкой и высокой плотности, назначение препаратов, нормализующих липидный спектр. В настоящее время выявлено девять таких генов, полиморфизм которых ассоциируется с риском ишемического инсульта, инфаркта миокарда [302]. Больным с наследственными тромбофилиями, с изменением реологических свойств крови показано проведение коагулограммы, теста на внутрисосудистую активацию тромбоцитов с последующим назначением антиагрегантов. С этой целью в неврологии широко применяется антиагрегантный препарат тромбо АСС, снижающий агрегацию тромбоцитов и препятствующий развитию тромбообразования. В зависимости от состояния гемостаза назначают ежедневный прием одной таблетки, содержащей 50 мг или 100 мг ацетилсалициловой кислоты, входящей в тромбо АСС, покрытой кишечнорастворимой оболочкой. Совместные исследования, проведенные с кандидатом медицинских наук А. В. Меркуловой, показали, что постоянный прием тромбо АССа пациентами молодого возраста, перенесшими ишемический инсульт, достоверно снижал вероятность повторного инфаркта головного мозга, уменьшая риск развития сосудистой деменции.

В большинстве стран мира сосудистая деменция по частоте занимает второе место после БА. В США соотношение деменции альцгеймеровского типа к сосудистой деменции составляет 2: 1, в развивающихся государствах Азии выявлена обратная зависимость, в Японии это соотношение равно 1: 1. Различия в частоте сосудистой деменции в разных странах связывают с наличием высокой или низкой заболеваемости и распространенности мозговых инсультов, с генетическими особенностями. Учитывая высокую заболеваемость и распространенность цереброваскулярных заболеваний в России, следует ожидать, что сосудистая деменция в нашей стране встречается чаще, чем в США и странах Европы, где существенно ниже частота острых нарушений мозгового кровообращения. Следует согласиться с мнением о том, что на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения на распространенность когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга [131].

Установлено, что факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для возникновения цереброваскулярной патологии: артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, заболевания сердца, особенно с нарушениями ритма сердечной деятельности (например, мерцание предсердий), гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня С-реактивного белка, наличие нейроэндокринных и гемореологических кризов. Кроме того, к факторам риска сосудистой деменции относят возраст старше шестидесяти лет, мужской пол, генетические особенности (носительство аллеля e4 аполипопротеина Е), низкий уровень образования, курение, алкоголизм. При этом контроль над факторами риска цереброваскулярных расстройств уменьшает вероятность развития сосудистой деменции.