Деменция. Диагностика и лечение

Для подтверждения диагноза сосудистая деменция наряду с учетом жалоб пациентов, данных анамнеза, результатов неврологического и нейровизуализационного исследований в течение более трех десятилетий использовали ишемическую шкалу Хачинского, разработанную в 1975 г. Согласно этой шкале, рассматриваются следующие тринадцать признаков и дается балльная оценка: 1) внезапное начало – 2 балла; 2) ступенеобразное течение – 1 балл; 3) наличие флюктуаций – 2 балла; 4) ночная спутанность – 1 балл; 5) относительная сохранность личности (1 балл); 6) депрессия (1 балл); 7) соматические жалобы (1 балл); 8) эмоциональная лабильность (1 балл); 9) артериальная гипертензия, в анамнезе или в настоящее время (1 балл); 10) инсульт в анамнезе (2 балла); 11) другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл); 12) субъективная неврологическая симптоматика (2 балла); 13) объективная неврологическая симптоматика (2 балла). Считается, что оценка свыше семи баллов предполагает сосудистую причину деменции, оценка четыре балла и менее не подтверждает сосудистую этиологию процесса и характерна для болезни Альцгеймера.

В настоящее время в клинической практике широко используются критерии диагноза сосудистая деменция, разработанные Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта при поддержке Международной ассоциации по исследованиям в неврологии (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association internationale pour la recherché et L'Enseignement en Neurosciences), сокращенно: NINDS – AIREN [358].

Критерии клинического диагноза вероятная сосудистая деменция следующие: 1) наличие деменции, 2) выявление клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания: перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии, 3) наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями.

Среди критериев сосудистой деменции наиболее труден для верификации временной; считается, что причинно-следственная связь имеется в случаях развития деменции в течение трех месяцев после инсульта. Кроме того, диагностика сосудистой деменции сложна из-за ее гетерогенности [193, 194].

В настоящее время остается наиболее взвешенной точка зрения профессора Н. В. Верещагина и соавт. [40]. С учетом международной классификации, предлагается рассматривать несколько форм сосудистой деменции: 1) мультиинфарктная деменция (КТ головного мозга выявляет множественные зоны инфарктов); 2) деменция, связанная с одиночными инфарктами в областях, наиболее значимых для интеллекта (КТ—инфаркты в зоне таламуса, медиобазальных отделах мозга); 3) деменция, связанная с диффузными изменениями белого вещества полушарий, а также с множественными лакунарными инфарктами (КТ—феномен—лейкоареоз: двустороннее диффузное или пятнистое снижение плотности белого вещества) или гиперинтенсивные перивентрикулярные очаги на МРТ в Т2-режиме.

Последняя форма с картиной лейкоареоза на КТ головного мозга характеризуется как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия, которая была описана Бинсвангером в 1894 г. По современным представлениям, болезнь Бинсвангера – хроническое прогрессирующее сосудистое заболевание головного мозга, проявляющееся деменцией в сочетании с подкорковой, мозжечковой, псевдобульбарной, пирамидной симптоматикой, тазовыми расстройствами. Считают, что в основе данного заболевания лежит выраженный атеросклеротический процесс с первичным поражением белого вещества полушарий при сохранении его коры, которая находится в функционально неактивном состоянии из-за разобщения связей с ретикулярной формацией и зрительным бугром.

Анализ состояния когнитивных функций, проведенный у 450 пациентов в возрасте старше 65 лет через пять лет после госпитализации по поводу инфаркта головного мозга, выявил клинические проявления сосудистой деменции у 14 % обследованных больных [223]. Сосудистая деменция ассоциировалась с вовлечением в патологический процесс средней мозговой артерии, нейровизуализационными данными (лейкоареоз, множественные ишемические повреждения, кортикальные очаги), наличием сахарного диабета, атриальных фибрилляций, дисфазии, нарушением походки. Такие показатели, как старший возраст и низкий уровень образования, имели независимую корреляционную связь с наличием сосудистой деменции. У обследованных пациентов преобладал церебральный тромбоз (68 %), в 22 % выявлялась внутримозговая геморрагия, у 9 % – субарахноидальное кровоизлияние. Следовательно, развитие сосудистой деменции, которое в большинстве случаев связано с гипоперфузией определенных областей головного мозга, часто происходит в исходе ишемического или геморрагического инсультов. На рис. 6.1 представлена МРТ головного мозга пациента с сосудистой деменцией, развившейся после повторных ишемических инсультов.

Рис. 6.1. МРТ головного мозга пациента с сосудистой деменцией