Деменция. Диагностика и лечение

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии, сопровождающемся субарахноидальным или паренхиматозным кровоизлиянием и вазоспазмом в системе передних мозговых артерий, развиваются выраженные когнитивные расстройства: нарушение памяти на фоне общих аффективных изменений личности с явлениями расторможенности и нарушением контроля над протеканием психических процессов, нередко с дезориентировкой во времени и пространстве и конфабуляциями [114]. Именно такая клиническая картина наблюдалась у пациента с массивным субарахноидальным кровоизлиянием с разрывом крупной мешотчатой аневризмы передней соединительной артерии, КТ-ангиография которого представлена на рис. 6.2.

Рис. 6.2. КТ-ангиография с картиной массивного субарахноидального кровоизлияния у пациента с аневризмой передней соединительной артерии

Наличие артериовенозной мальформации левой лобной доли у пациента молодого возраста сопровождалось возникновением УКР и картиной симптоматической эпилепсии (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Артериовенозная мальформация левой лобной доли у пациента молодого возраста с УКР

После инсульта у ²/₃ пациентов с сосудистой деменцией отмечалось снижение качества жизни. Только 20 % больных, перенесших инсульт, не имели когнитивных нарушений. Однако наличие умеренного когнитивного расстройства у 50 % пациентов приводило к развитию сосудистой деменции в среднем через 1,5–2,5 года [396]. Для предотвращения этого необходимы раннее выявление и своевременная коррекция когнитивных расстройств у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Показано, что характер развивающихся когнитивных расстройств во многом определяется формой сосудистой деменции. При мультиинфарктной деменции нарушение исполнительных функций часто сочетается с афазией, амнезией, апраксией, агнозией. Деменция после стратегического инфаркта в области угловой извилины проявляется расстройствами поведения и визуально-пространственных функций, алексией, аграфией; при поражении таламуса – нарушениями памяти, сенсорным и моторным дефицитом, нарушением переработки информации. Пациенты с болезнью Бинсвангера страдают нарушением памяти, дефицитом внимания, исполнительных функций.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о смешанной деменции. В клинической практике часто встречаются ситуации, когда признаки сосудистого и дегенеративного (БА, ДТЛ, ФТД) поражения головного мозга отмечаются у больного одновременно. В таких случаях речь идет о смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции [88]. Частота смешанной деменции увеличивается с возрастом. Клинико-патоморфологические исследования свидетельствуют, что в 40–50 % случаев БА выявляется смешанная деменция, при которой патогистологические изменения включают как постишемические кисты, так и сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубки, характерные для нейродегенеративного заболевания. Во многих работах по смешанной деменции ее рассматривают как БА, течение которой ухудшилось под влиянием присоединения сосудистых факторов. Думается, что такой подход в целом оправдан, так как развитие БА определяется в основном генетическими факторами, имеет неуклонно прогрессирующий характер и может несколько трансформироваться при ассоциации с цереброваскулярным заболеванием. Подробно проблема взаимодействия БА и сосудистых факторов рассмотрена в работе [68].

6.3. Лечение сосудистой деменции