Деменция. Диагностика и лечение

Важную роль играет NО в регулировании программированной гибели клеток: высокие концентрации стимулируют апоптоз, низкие – нередко оказывают антиапоптотический эффект. Показано, что топическая аппликация ингибиторов NO-синтазы приводит к сужению основной артерии в эксперименте. При ХПН установлено снижение продукции NO, что объясняют накоплением эндогенных ингибиторов NО-синтазы в плазме крови, в тканях (почки, печень, мышцы, мозг) и уменьшением содержания субстрата реакции – аргинина. Выявляется обратная корреляция между уровнем NO-продукции и степенью выраженности ХПН. Снижение выработки NO у больных с ХПН ведет к вазоконстрикции, уменьшает просвет сосудов в связи с пролиферацией мезангиальных и мышечных клеток, усиливается адгезия клеток к сосудистой стенке, активируется агрегация тромбоцитов; поскольку в норме он оказывает ингибирующее действие на эти процессы. Следовательно, возникновение ХПН способствует раннему развитию атеросклероза и снижению кровотока в сосудах мозга, сердца, почек. При ХПН нарушается физиологическое соотношение между NO и эндотелином-1, обладающими противоположными вазоактивными свойствами и обратным влиянием на процессы роста. Известно, что эндотелин-1, пептид эндотелия, стимулирует секрецию атриального натрийуретического пептида, увеличение содержания которого в крови рассматривается как чувствительный показатель сердечной недостаточности. Действительно, у больных с ХПН повышены уровни атриального и мозгового натрийуретических пептидов, что свидетельствует о выраженном нарушении систолической функции сердца. Имеются данные об ингибирующем влиянии натрийуретических пептидов на активность важнейшего мембранного фермента Nа, К-АТФазы. Физиологические концентрации атриального натрийуретического пептида усиливают экскрецию натрия с мочой, повышение его уровня приводит к увеличенному выведению из организма магния, кальция и калия. Это вносит свой вклад в выявляемые при ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена, приводящие к развитию вторичного гиперпаратиреоза, отложению кальция в сосудистой стенке. У больных с уремией, находящихся на гемодиализе, развивается кальцифилаксис – синдром артериальной кальцификации и тканевого некроза. Патогенез его окончательно не ясен, однако ведущими факторами риска являются повышение уровня паратгормона и кальция, фосфора в крови. Ухудшению гемодинамики у больных уремией способствуют изменения в системе гемостаза.

В начальной стадии ХПН выявляется активация свертывания крови, антикоагулянтной, фибринолитической систем. В дальнейшем развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в виде перехода от гиперкоагуляции к коагулопатическим кровотечениям, и наоборот. Такие нарушения гомеостаза у больных с ХПН создают условия для развития ишемии мозга. В возникновении ишемического каскада важная роль также отводится активации процессов перекисного окисления. Анализ результатов клинических и экспериментальных исследований показывает, что в зависимости от характера, степени выраженности нарушения гомеостаза при ХПН создаются условия для различных форм поражений нервной системы.

Неврологические проявления ХПН проходят несколько стадий: субклиническая, стадия преходящих расстройств, стадия стойких неврологических осложнений. Ренальная энцефалопатия характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, подъемом артериального давления, развитием менингеальных симптомов, центральных парезов, чувствительных нарушений. Дебют острой ренальной энцефалопатии характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики, несоответствием тяжести состояния степени выраженности очаговых неврологических симптомов. Использование современных методов нейровизуализации, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяет уточнить диагноз. При хронической ренальной энцефалопатии выявлено нарушение когнитивных функций, развитие депрессии, в ряде случаев отмечалась деменция [327]. Рассматривается связь между выраженностью депрессивного синдрома и вторичного гиперпаратиреоидизма у больных с ХПН. Показано, что высшие корковые функции улучшаются после проведения паратиреоидэктомии у пациентов с ХПН, снижающей уровень паратгормона, играющего важную роль в патогенезе депрессии. В клинической практике бывают случаи, когда пациент госпитализируется в неврологическое отделение по поводу болевых ощущений, тяжести в ногах, затруднений при ходьбе. При обследовании нередко выявляется моторно-сенсорная полиневропатия, ассоциированная с впервые обнаруженной хронической почечной недостаточностью. Углубленный неврологический осмотр с нейропсихологическим тестированием позволяет установить также у таких больных диагноз хронической ренальной энцефалопатии со снижением когнитивных функций с суммарным баллом по КШОПС, варьирующим от 26 до 24 баллов. Таким образом, глубокие нарушения гомеостаза у больных с ХПН служат причиной развивающихся когнитивных расстройств.

7.2. Когнитивные расстройства при заболеваниях печени