Деменция. Диагностика и лечение

Установлено, что центральный холинергический дефицит является ведущим звеном патогенеза не только при болезни Альцгеймера, но и при сосудистой, смешанной деменции. Уменьшается число холинергических нейронов, количество Н-холинергических рецепторов на мембранах клеток и волокон в височной доле, особенно в гиппокампе, в теменной, лобной долях, в области базального ядра Мейнерта. Снижается активность ацетилхолинтрансферазы, под действием которой нейромедиатор ацетилхолин образуется в пресинаптических терминалях. Известно, что быстрое разрушение ацетилхолина происходит под действием ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Тяжесть деменции коррелирует с выраженностью центрального холинергического дефицита по данным позитронно-эмиссионной томографии. Эти данные послужили основой для разработки новой стратегии ведения пациентов с сосудистой деменцией с использованием ингибиторов АХЭ, которые связываются с ацетилхолинэстеразой, блокируют ее и замедляют разрушение ацетилхолина, усиливая работу холинергических синапсов. Прошло более двадцати лет после первого сообщения Л. В. Саммерса (L. V. Summers) об эффективности ингибиторов АХЭ у пациентов с деменцией. С тех пор несколько миллионов больных с БА в мире получили такую терапию. К центральным ингибиторам АХЭ относятся такрин, ривастигмин и галантамин (реминил). Такрин обладает гепатотоксичностью, что затрудняет его использование в клинической практике. Способность ривастигмина ингибировать и бутирилхолинэстеразу может усиливать его побочный эффект на желудочно-кишечный тракт. В настоящее время широкое применение при деменциях альцгеймеровского типа, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции получил галантамин (реминил), который, в отличие от других ингибиторов АХЭ, еще активирует Н-холинорецепторы. В результате аллостерической модуляции Н-холинорецепторов, которую вызывает галантамин, происходит повышение чувствительности, увеличение количества функционирующих рецепторов, нарастание содержания кальция в нейронах. Выявлен положительный эффект галантамина при различных формах деменции не только на когнитивные функции, но и на повседневную активность, особенности поведения. У 84 пациентов со смешанной деменцией через один год после лечения галантамином в 71 % случаев отмечались улучшение или стабилизация когнитивных функций [296]. Показано, что при приеме галантамина в течение четырех лет в дозе 24 мг в день пациентами с легкой и умеренной деменцией когнитивное снижение было на 50 % меньше, чем ожидаемый когнитивный дефицит у нелеченных больных.

В наших исследованиях реминил был использован у 38 пациентов (22 женщины и 16 мужчин) в возрасте от 52 до 77 лет с сосудистой деменцией легкой и умеренной степени выраженности (средний балл по КШОПС – от 14 до 23) в течение десяти месяцев в дозе 16 мг/сут. Реминил назначали после еды по схеме: первые семь дней по 8 мг один раз в день, затем семь дней по 12 мг в два приема (8 и 4 мг) в день, в дальнейшем по 8 мг два раза в день. Переносимость лекарственного препарата была хорошей: только у четырех пациентов отмечалась легкая тошнота в первые 3–5 дней приема, у этих больных титрование дозы было замедлено; следующее увеличение ее было отсрочено на неделю. Через десять месяцев приема реминила нейропсихологическое обследование выявило улучшение памяти, внимания, пространственной ориентировки; по данным КШОПС, суммарный балл увеличился по сравнению с исходным показателем на 2,1 балла, что свидетельствует о положительном эффекте лекарственного препарата на когнитивные функции.

Доказано, что развитию деменции способствует не только центральный холинергический дефект, который рассматривается как ведущее звено патогенеза, но и повышенная активация глутаматных N-метил-D-аспартат рецепторов (NMDA), вызывающая апоптоз нейронов. В связи с этим в комплексной терапии деменций наряду с ингибиторами АХЭ применяют антагонисты NMDA-рецепторов (акатинол мемантин) для коррекции когнитивных нарушений в дозах 10–30 мг/сут, курс 3–6 мес.