Девочка, девушка, женщина + «мужская партия». Танцуют все!

4. Отсчитываем 20 секунд, наблюдая за реакцией зрачка.

Результаты

1. Отлично: зрачок держит сокращение без пульсации.

2. Зрачок сокращен около 10 секунд, потом начинает пульсировать.

3. Зрачок почти сразу пульсирует и через 5 – 10 секунд начинает расширяться.

4. Тяжелое истощение: зрачок почти сразу расширяется или не сокращается вообще.

Внимание! Пациент не должен принимать какие-либо медикаменты и иметь неврологические заболевания!

Тест на постуральную гипотензию (Ragland’s Test)

• Шаг 1 – уложить пациента на кушетку на 60 сек. или более. Измерить АД в положении лежа. После этого в прежнем положении повторно надуть манжетку примерно на 20 мм выше зафиксированного уровня систолического давления.

• Шаг 2 – попросить пациента быстро встать (осторожно, если очевидна склонность к гипотензии) и немедленно замерить АД в положении стоя.

• В норме АД должно подняться на 6 – 10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение.

• Если АД падает на 10 мм рт. ст. – СНН.

• Если падает более чем на 20 мм рт. ст. – хроническая гипоадрения.

• Чем больше падает, тем больше степень гипоадрении.

Объективные признаки

Пациенты часто выглядят изможденными с астеничным (мало подкожного жира) лицом и темными кругами под глазами + поведенческие особенности. Часто «видно с порога».

Стойкий белый дермографизм: линии остаются белыми до 2 мин. и более (в норме через несколько секунд краснеют). Симптом положительный только у 40 % (средние и тяжелые случаи). Но, если положительный, – очень надежный симптом.

Rogoff’s sign: боль или чувствительность при давлении надпочечников.

Пастозность лодыжек.

Лабораторная диагностика хронического стресса

• Кортизол, ДГЭА, 17-OH прогестерон, андростендион, прегненолон, альдостерон в крови.

• Суточная динамика кортизола по пробам слюны или суточная моча.

• ДГЭА в слюне.

• Маркеры системного воспаления.

• Окислительный стресс.

• Витамин D₃.

• Чувствительность к инсулину.

• Тиреоидные гормоны, включая Т3 реверсивный.

• Половые гормоны.

• АКТГ.

• 17-ОН-кетостероиды мочи.

• Супрессорная проба с дексаметазоном.

• Стимулирующая проба с АКТГ или кортикотропином.

• Метаболиты катехоламинов и ренин.

• Нейромедиаторы и метаболиты.

• Повышение соотношения арахидоновой кислоты к EPA.

Методы измерения кортизола

1. Кортизол в плазме.

2. Свободный кортизол в суточной моче.

3. Свободный кортизол в слюне.

Кортизол в плазме

Адекватная оценка свободного кортизола в плазме затруднена, так как:

– большая часть кортизола связана КСГ и альбумином;

– КСГ подвержен влиянию эстрогенов и других факторов;

– уровень кортизола может меняться очень быстро;

– анализ требует венепункции, которая сама по себе может поднять уровень кортизола;

– невозможно сделать анализ в привычных условиях.

Кортизол в моче

• Лишен многих недостатков, присущих методу определения в плазме, но отражает только фракцию циркулирующего кортизола, которая превышает связывающую способность КСГ.

• Следовательно, больше подходит для оценки суммарной суточной секреции кортизола, но не для интра-диурнальных измерений.

• Оценка в суточной моче хуже изучена.

• Гипокортизолизм предполагается, когда показатель находится в нижней трети референсного интервала.

Кортизол в слюне

• Не имеет недостатков определения в плазме и при этом отражает актуальную на момент забора секрецию / концентрацию свободного кортизола.

• Коррелирует с концентрацией кортизола в плазме на протяжении всего дня (несколько хуже утром).

• Легко собирать, хранить и транспортировать.

• Позволяет собрать несколько образцов в течение дня, таким образом, оценить диурнальные ритмы.

Ложновысокие результаты

• При воздействии необыденных стрессовых ситуаций.

• Испуг, возбуждение, страх.

• Физические упражнения в течение предшествующих 90 минут.

Суточный профиль кортизола и ДГЭА

• Четыре пробы в течение суток.

• Через 30 минут после пробуждения.

• Перед обедом.

• Перед ужином.

• Перед сном (как минимум через час после ужина).

• Можно ограничиться только однократным утренним измерением ДГЭА.

Косвенные лабораторные тесты при СНН

• Умеренно сниженный свободный Т3 при нормальном или повышенном свободном Т4.

• Умеренно или существенно сниженный ТТГ при наличии клиники гипотиреоза.

• Гиперпролактинемия.

• Гипогликемия натощак и в течение дня:

– важны индивидуальные нормы, нужно смотреть привязанно к ситуации и / или кортизолу.

– тест на толерантность к глюкозе – резкий подъем с резким падением – симптом «плоской кривой».

• Провокационный тест с АКТГ.

• Соотношение прогестерон / эстрадиол в лютеиновую фазу или просто низкий прогестерон (в том числе у мужчин!).

– синдром обкрадывания.

• Гипонатриемия.

• Эозинофилия.

• Относительный лимфоцитоз.

• Гормональный профиль (включая пролактин, мелатонин и прегненолон) + транскортин.

• Органические кислоты.

• Информация о нейромедиаторах, метаболизме, нутриентах.

• IgG4 – пищевая непереносимость.

• Комплексное исследование ЖКТ.