Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Классификация болезней оперированного желудка (по Самсонову М. А. 1984 г.).

1. Состояния, связанные с нарушением нейрогуморальной регуляцией деятельности органов пищеварения.

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) синдром приводящей петли функциональной природы;

4) постваготомические расстройства.

2. Состояния, связанные с нарушением функций органов пищеварения и их компенсаторно-приспособительной перестройкой в ответ на резекцию желудка:

1) нарушения гепатобилиарной системы;

2) кишечные нарушения, включая синдром мальабсорбции;

3) нарушения функции культи желудка;

4) нарушения деятельности поджелудочной железы;

5) рефлюкс-эзофагит.

3. Органические поражения; рецидивы язвенной болезни, перерождение слизистой оболочки культи желудка (иолипоз. рак культи желудка).

4. Сочетанные нарушения.

Демпинг-синдром – это наиболее распространенная болезнь оперированного желудка, связанная с нарушением моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка, сопровождающаяся выраженными вегетативными проявлениями, чаще всего развивается после субтотальной резекции желудка. Патогенез его сложен и до конца не раскрыт. Предложено несколько теорий возникновения: механическая, химическая, аллергическая, осмотическая, рефлекторная, нейрогуморальная.

Причиной демпинг-синдрома могут одновременно выступать несколько усиливающих друг друга факторов. Ключевыми моментами становятся выпадение резервуарной функции желудка и поступление механически и химически не обработанной пищи в тощую кишку (после резекции желудка по Бильрот-2) и двенадцатиперстную кишку (после резекции но Бильрот-1). При быстром сбросе пищевых масс в тонкой кишке создается нефизиологически высокая концентрация осмотически и химически активных пищевых веществ. В результате массивного раздражения рецепторов тонкой кишки начинается массивный приток жидкости в кишечник. Развиваются относительная гиповолемия и рефлекторные нарушения микроциркуляции в стенке кишки. В связи с относительной гиповолемией происходит возбуждение волюморецепторов сосудистого русла, в ответ на которое активируется спмпато-адреналовая система. В кровь поступают катехоламины, кинины, серотонин. Эти биологические активные вещества вызывают нарушения общей гемодинамики в виде тахикардии, артериальной гипотонии, изменений ритма дыхания, кожных проявлений.

В патогенезе демпинг-синдрома имеет значение нарушение медиаторно-ферментного равновесия в единой нейрогуморальной системе, регулирующей процессы переваривания и утилизации пищи.

Клиника

Чаще всего демпинг-синдром возникает в первые недели и месяцы после операции. У ряда больных он сохраняется длительно, иногда на протяжении всей жизни, вызывая существенные нарушения гомеостаза.

Различают ранний демпинг-синдром, возникающий через 10–15 мин после еды, и поздний демпинг-синдром, развивающийся спустя 2–3 ч после еды. Наиболее часто демпинг-синдром появляется после резекции желудка по Бильрот-2. Однако он может возникнуть и после селективной проксимальной ваготомии, а также у лиц, не имеющих в анамнезе оперативных вмешательств. Как правило, в этих редких случаях причинами функционального демпинга являются хронический атрофический гастрит, хронический дуоденит, сопровождающийся ускорением эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Клинические проявления демпинг-синдрома разнообразны.

При легкой форме демпинг-синдрома типичные приступы слабости, головокружения, тошноты, потливости возникают не после каждого приема пищи, а лишь при употреблении горячих, сладких блюд, при обильной еде. Приступ сопровождается незначительными вазомоторными нарушениями: тахикардией, гипотонией. У больного возникает желание принять горизонтальное положение, в котором симптоматика довольно быстро исчезает. Трудоспособность пациентов в межприступном периоде сохранена.

При среднетяжелой форме демпинг-синдрома общие и местные симптомы более выражены: возникают сердцебиение, сухость во рту, чувство жара, потливость, мучительная общая слабость, иногда обмороки. Отмечаются диспептические явления: тяжесть и давление в подложечной области, тошнота, иногда рвота, понос. Пациенты худеют, нарастают общие обменные нарушения: выпадают волосы, ломаются ногти, кожа становится сухой, шелушится. Выраженные вегетативные нарушения заставляют больных принимать горизонтальное положение во время и после еды на длительное время. Вегетативные кризы возникают ежедневно, даже несколько раз в день. В межприступном периоде работоспособность больных снижена.

Тяжелая форма демпинг-синдрома проявляется ярко выраженными кризами после каждого приема пищи. Иногда возникают обморочные состояния, которые продолжаются до нескольких минут. Трудоспособность больных резко снижена или полностью утрачена.

На фоне клинически выраженных признаков демпинг-синдрома отмечаются явления вегетососудистой дистонии, астено-невротического синдрома, возникают психопатологические изменения личности.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика демпинг-синдрома в основном клиническая. Она включает учет анамнестических данных о характере оперативного лечения, предусматривает выявление у пациента типичных клинических симптомов заболевания.

Самостоятельного значения такие анализы, как общий анализ крови и мочи, в диагностике не имеют. При биохимическом исследовании уровня глюкозы в крови больных с демпинг-синдромом отмечается резкое колебание этого показателя: значительное повышение после еды и стойкое значительное снижение в более позднем периоде. В биохимическом анализе крови при среднетяжелом и тяжелом демпинг-синдроме крови выявляются гипопротеинемия, гипохолестеринемия, снижение протромбинового индекса. На ЭКГ отмечаются признаки миокардиодистрофии: тахикардия, различные виды аритмий, снижение вольтажа зубцов, при исследовании личностных особенностей в ходе психологического тестирования – различные виды психопатоподобных изменений (истерическая, депрессивная, шизоидная психопатия).

Из инструментальных методов исследования существенное значение имеет рентгенологическое подтверждение демпинга: быстрая (за несколько минут) эвакуация бариевой взвеси из культи желудка, ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке. Дифференциальный диагноз демпинг-синдрома проводится с сахарным диабетом, вегетососудистой дистонией, инсуломой, другими видами постгастрорезекционых расстройств. Основой диагностики являются анамнестические данные и результаты рентгенологического исследования.