Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Постгастрорезекциониые метаболические расстройства (агастральная астения, постгастрорезекционная дистрофия)

Постгастрорезекционные метаболические расстройства включают в себя комплекс обменных нарушений после обширных резекций желудка.

Удаление части желудка вызывает значительные изменения со стороны сопряженных органов – печени, билиарной системы, поджелудочной железы, тонкой кишки. В результате нарушения выработки нейрогуморальных факторов регуляции после резекции желудка или антрумэктомии происходит изменение функциональной взаимосвязи культи желудка, печени, поджелудочной железы и кишечника. При этом изменяется моторика двенадцатиперстной кишки, возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, нарушаются функции печени, поджелудочной железы. На этом фоне в связи с полиорганностью поражения в системе пищеварения происходит избыточная пролиферация микрофлоры в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Спустя некоторое время после резекции желудка в тонком кишечнике развиваются воспалительные и атрофические изменения, которые приводят к нарушению пищеварения и всасывания. Прогрессирует постгастрорезекционная дистрофия.

В связи с нарушением всасывания, обмена витаминов и микроэлементов нарастает анемия. В патогенезе этого симптома имеют значение несколько факторов: искусственное ограничение больными количества пищи из-за боязни приступов демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, нарушение ферментативной функции желудочно-кишечного тракта, диарея. Помимо указанных причин, в формировании данной патологии имеют значение вегетативные кризы с преобладанием катаболических реакций и выбросом в кровь адренергических медиаторов, обладающих жиромобилизующим действием, повышающих динамическое действие пищи.

Клиника

Клинические проявления развиваются в разные сроки после операции: со временем у части больных симптоматика угасает, в ряде случаев метаболические нарушения нарастают. Однако уже в раннем послеоперационном периоде симптомом-предвестником постгастрорезекционной дистрофии служит длительное и неполное восстановление массы тела. Постгастрорезекционная дистрофия проявляется дефицитом массы тела, диареей, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой системы, половых желез, остеомаляцией, гипоавитаминозом. Впоследствии у больных в той или иной степени сохраняется дефицит массы тела, который длительно может быть единственным признаком болезни. Однако нередко к похуданию присоединяются диарея, тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие, урчание в животе после приема пищи, особенно молочной, а у ряда пациентов – после употребления мучных блюд (приобретенная глютеновая энтеропатия). Нарастают обще метаболические расстройства: бледность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

При осмотре обращают на себя внимание сухость, иногда – гиперпигментация кожи и слизистых, кровоточивость десен. Живот, как правило, вздут, чувствителен при пальпации по ходу тонкой кишки (около пупка). Печень умеренно увеличена, при пальпации незначительно болезненна.

Нередко у больных с постгастрорезскционной дистрофией появляются глоссит, ангулярный стоматит, нарушение сумеречного зрения. Возможны отеки на ногах. Отмечаются нарушение менструальной функции женщин, гинекомастия, снижение потенции у мужчин, бесплодие у лиц обоего пола.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз основан на комплексном обследовании больного с учетом данных анамнеза о характере и объеме оперативного вмешательства.

В общем анализе крови у таких пациентов выявляется анемия, которая может быть как хронической железодефицитной, так и макроцитарной В12-дефицитной. При биохимическом исследовании крови обнаруживаются дисгипопротеинемия, снижение уровня железа в сыворотке крови, протромбинового индекса, реактивные изменения функциональных печеночных проб. Отмечаются повышение содержания в плазме крови С-реактивного белка, снижение уровня аскорбиновой кислоты, изменение показателей гемокоагуляции.

При бактериологическом исследовании кала выявляют дисбактериоз той или иной степени выраженности. Тесты на всасывание углеводов (с D-ксилозой), жиров (с олеиновой кислотой), белков (с альбумином) выявляют тотальное или парциальное нарушение всасывательной функции кишечника.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаруживают дуоденит, еюнит с различной степенью атрофии, подтвержденные гистологически.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта выявляет симптомы энтерита: дискинезию тонкой кишки, изменение рельефа слизистой в виде разнокалиберного утолщения складок, неравномерное заполнение кишки бариевой взвесью, усиленное газообразование. На рельефе слизистой видны крупные пятна бария.

Данные УЗИ брюшной полости позволяют визуализировать утолщение стенки желчного пузыря, различные варианты нарушения его моторной функции.