Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Консервативное лечение с применением стероидных гормонов не всегда оказывается эффективным, нередко требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Осложнения неспецифического язвенного колита делят на местные и общие. К местным относятся перфорация, токсическая дилатация, кишечное кровотечение и рак толстой кишки. Перфорация стенки кишки возникает на фоне токсической ее дилатации, когда кишечная стенка сильно стянута и истончена. Чаще перфорации множественные и происходят в свободную брюшную полость, реже они одиночные и прикрытые. Диагностика этого осложнения представляет определенные трудности. На фоне тяжелого состояния больные не всегда отмечают усиление болей в животе. Недостаточно информативными являются и результаты физикального исследования (для перфорации характерны симптомы раздражения брюшины, тимпанит). Установить диагноз перфорации кишечника помогает рентгенологическое исследование, при котором в брюшной полости обнаруживается свободный газ.

Токсическая дилатация толстой кишки – тяжелое осложнение неспецифического язвенного колита, характеризующееся чрезмерным расширением толстой кишки. Осложнение протекает на фоне выраженной интоксикации и нередко сопровождается системными проявлениями, нарушениями электролитного баланса, функции печени. К развитию токсической дилатации приводят поражение нервно-мышечного аппарата кишечника, воспалительное повреждение гладких мышц кишечной стенки, гипокалиемия с нарушением мышечного тонуса, инфекция, изъязвление, токсемия. Есть основания предполагать воздействие стероидной терапии, холинергических средств на развитие данного синдрома. При токсической дилатации толстой кишки отмечаются резкое ухудшение состояния больного и нарастание интоксикации.

Пациенты становятся заторможенными, температура тела повышается, частота стула урежается. Живот увеличивается в объеме, перистальтические кишечные шумы ослабевают. Стертость клинической симптоматики токсической дилатации толстой кишки определяет необходимость обязательного рентгенологического исследования пациентов с тяжелой формой заболевания. В пользу токсической дилатации свидетельствует рентгенологическая картина раздутых участков толстой кишки.

Прогноз

При этом осложнении прогноз очень серьезный, особенно при одновременном возникновении токсической дилатации и перфорации толстой кишки.

Кишечное кровотечение как осложнение заболевания необходимо дифференцировать с выделением алой крови с калом при обычном течении неспецифического язвенного колита. Это осложнение диагностируется в тех случаях, когда из ануса кровь выделяется сгустками. Причинами, вызывающими кишечное кровотечение, могут быть разрастания грануляций на дне язвы, васкулиты в дне и краях язв. Указанные изменения сопровождаются некрозом стенки сосуда, флебитами, ведут к резкому сужению и перекалибровке вен слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, расширению их просвета с образованием сосудов, напоминающих широкие лакуны или сосуды кавернозного типа. Последние подвергаются разрыву и дают массивные кровотечения. Морфологические изменения в прямой и ободочной кишках при кровотечении идентичны, их обнаружение в биоптатах прямой кишки является прогностически неблагоприятным критерием в плане развития профузного кровотечения.

Воспалительные полипы толстой кишки диагностируют эндоскопически и рентгенологически. Характерным признаком этого осложнения, выявляемого при ирригоскопии, служит наличие множественных дефектов наполнения по ходу кишечной стенки, которые лишены слизистой оболочки. Диагноз псевдополипоза подтверждается гистологически. Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием. Частота трансформации язвенного колита в рак толстой кишки составляет 1–5 %, при этом опухоль у больных язвенным колитом развивается в более раннем возрасте, чем у здоровых сверстников. На возникновение рака кишечника при язвенном колите влияют следующие факторы: продолжительность болезни, распространенность процесса, возраст больных и возраст, в котором началось заболевание, наличие воспалительных полипов. При тотальном распространении процесса и длительности заболевания более 10–20 лет риск развития злокачественной опухоли кишечника значителен. Особая опасность озлокачествления существует при возникновении болезни в детском и юношеском возрасте. Рак толстой кишки, возникший на фоне неспецифического язвенного колита, часто развивается мультицентрично, он чрезвычайно инвазивен, поражает лиц молодого возраста. Диагностика его представляет большие трудности. Отдаленные результаты лечения через 5 лет после радикальной операции значительно хуже, чем при раке толстой и прямой кишок, возникающем без предшествующего неспецифического язвенного колита. Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита очень трудна, так как симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией. Последний метод является более точным в обнаружении малигнизации. Колоноскопия может быть выполнена в периоде угасающего обострения неспецифического язвенного колита.

Системные осложнения встречаются у значительной части больных с тяжелой формой неспецифического язвенного колита. Патогенез их развития недостаточно изучен. Большинство осложнений имеет аутоиммунную природу и является показателем активности патологического процесса. Системные осложнения при неспецифическом язвенном колите делят на две группы: связанные с колитом и не зависящие от него.

К первой группе относятся артрит, поражение кожи (узловая эритема, массивные язвы голени, эритема, гангренозная пиодермия, неспецифический пустулезный дерматит), слизистых оболочек (афтозный стоматит, язвенный ззофагит), глаз (эписклерит, ирит, конъюнктивит, краевые изъязвления роговицы).

Осложнения второй группы не связаны с тяжестью течения колита и обычно не исчезают после резекции толстой кишки. Среди них особое значение имеют поражения печени и билиарной системы: хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит, перихолангит, билиарный цирроз. Вовлечение печени и внепеченочных желчных протоков в патологический процесс при неспецифическом язвенном колите важно для оценки результатов пункционной биопсии печени, проводимых на разных этапах развития основного заболевания. Результаты морфологического исследования печени при язвенном колите позволили выделить следующие формы: жировая дистрофия, перихолангит, портальный фиброз, активный хронический гепатит, цирроз, цановские инфаркты (участки полнокровия без некроза печеночных клеток). В патогенезе описанных морфологических изменений лежат аутоиммунные нарушения, вирусная инфекция, занос токсинов, микробных агентов и «плавающих тромбов» через воротную вену. Хронические гепатиты при неспецифическом язвенном колите плохо поддаются терапии, имеют прогредиентное течение, а при тяжелых формах прогрессируют, приводя к развитию цирроза.

Клинически значимыми также становятся изменения костно-суставной системы (сакроилеит, анкилозирующий спондилит, полиартрит). Поражение суставов встречается при хронических формах неспецифического язвенного колита чаще, чем при острых. У женщин выраженность суставного синдрома коррелирует с протяженностью патологического процесса в кишечнике, чего не наблюдается у мужчин. Артрит появляется в период обострения. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные суставы, межфаланговые сочленения. Изменения в суставах протекают по типу синовита, с отеком, болезненностью, нарушением их функции. С наступлением ремиссии суставной синдром протекает обычно без деформации; и нарушений функции суставов.

Сакроилеит при неспецифическом язвенном колите встречается реже, чем артрит.

Сакроилеит формируется при обширных и тяжелых поражениях кишечника, при наличии воспалительных полипов и других осложнений, в частности при поражении перианальной зоны, афтозного стоматита и увеита. Симптомы сакроилеита иногда могут опережать клинические проявления неспецифического язвенного колита, что совершенно нехарактерно для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, с которыми в этих случаях проводится дифференциальный диагноз.

Узловая эритема часто сочетается с артритом, нередко предшествует развитию признаков колита. Гангренозная пиодермия развивается на фоне тяжелого течения болезни и локализуется, как правило, на участках кожи с небольшой толщиной подкожной клетчатки – на голенях, в области грудины. Появление этого осложнения свидетельствует о развитии септического процесса (терапевтическом сепсисе).

Описаны также другие кожные проявления неспецифического язвенного колита, к которым относят очаговый дерматит, макулярные, папулезные, пустулезные и уртикарные высыпания. Нередко возникают фурункулы или поверхностные кожные абсцессы и изъязвления кожи.

Поражения глаз, чаще всего увеит, развиваются на фоне тяжелых обострений неспецифического язвенного колита. В ряде случаев патология глаз может сохраняться и в фазе ремиссии заболевания.

Стоматит является относительно частым осложнением неспецифического язвенного колита.

Его причиной может выступать как бактериальная, так и грибковая инфекция.

Прогрессирование болезни иногда приводит к развитию гангренозного стоматита с последующей генерализацией процесса.

Более редкие осложнения неспецифического язвенного колита – эзофагит, тромбоз вен голени, психические расстройства, нефротический синдром на фоне амилоидоза почек.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз неспецифического язвенного колита устанавливается на основании комплексного исследования: клинического, эндоскопического, рентгенологического и морфологического. В клинических анализах крови при легкой форме заболевания отмечаются незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, показатели красной крови не изменены. По мере нарастания тяжести течения и увеличения продолжительности обострения возникают анемии смешанного генеза. Гиперлейкоцитоз свидетельствует о появлении осложнений.

В биохимическом анализе крови при среднетяжелой и тяжелой формах отмечаются диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. Появление осложнений со стороны печени подтверждается изменениями соответствующих функциональных показателей.

В общем анализе мочи при легком и среднетяжелом течении заболевания изменений не обнаруживают. При появлении осложнений в виде нефритического синдрома на фоне амилоидоза отмечаются характерные изменения в анализах мочи – протеинурия, «мертвый» мочевой осадок, отмечается также повышение в крови и уровня креатинина, мочевины. Главную роль в диагностике приобретает эндоскопическое исследование с прицельной биопсией, поскольку при неспецифическом язвенном колите поражается прежде всего слизистая оболочка толстой кишки. В патологический процесс всегда вовлекается прямая кишка, т. е. эрозивно-язвенные изменения выявляются при эндоскопии сразу же за анальным сфинктером. Поэтому для первичной диагностики неспецифического язвенного колита широко используется ректороманоскопия. При заболевании лиц молодого возраста нередко наблюдается «высокое» поражение кишечника, поэтому при ректороманоскопии у таких пациентов неспецифический язвенный колит не всегда сразу диагностируется. При язвенном колите ректо-сигмоидный изгиб преодолеть не всегда возможно из-за выраженного спазма. Попытка провести тубус ректоскопа сопровождается выраженными болевыми ощущениями. В данной ситуации ректоскоп следует вводить на глубину не более 12–15 см. При необходимости осмотреть вышележащие участки толстой кишки для оценки протяженности патологического процесса, исключения озлокачествления дифференциальной диагностики с болезнью Крона, туберкулезом кишечника проводят ирригоскопию методом двойного контрастирования.

Колоноскопию при всей ее наглядности и информативности в период выраженного обострения неспецифического язвенного колита проводить небезопасно. К ней следует прибегать при высоком риске малигнизации. При этом следует отметить высокую информативность сигмоскопии. При выраженном диарейном синдроме подготовки к эндоскопическому исследованию не требуется.

Эндоскопическая картина зависит от формы заболевания. При легкой форме видны отечная тусклая слизистая оболочка, густые белесоватые наложения слизи на стенках кишки, незначительная контактная кровоточивость. Сосудистый рисунок подслизистого слоя визуально не определяется. При среднетяжелом течении заболевания выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки, выраженная контактная кровоточивость, геморрагии, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения слизи на стенках кишки. При тяжелом течении заболевания слизистая оболочка толстой кишки разрушается на значительном протяжении. Обнаруживаются зернистая, кровоточащая внутренняя поверхность, обширные зоны изъязвлений с фибринозными наложениями, псевдополипы различной величины и формы, гной и кровь в просвете кишки. Стриктуры толстой кишки не характерны для неспецифического язвенного колита. Однако при эндоскопическом исследовании в ряде случаев выявляются участки органического сужения, что чаще всего свидетельствует о малигнизации. Противопоказанием к проведению колоноскопии и сигмоскопии являются тяжелые формы неспецифического язвенного колита в острой стадии болезни.

Несмотря на то что первичный диагноз неспецифического язвенного колита устанавливается на основании клинического исследования больного и эндоскопии с прицельной биопсией, роль рентгенологического исследования в распознавании данной патологии чрезвычайно важна. Этот метод позволяет определить протяженность поражения; уточнить диагноз при недостаточно убедительных данных эндоскопии; проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью, ишемическим колитом; своевременно выявить признаки малигнизации. Важную диагностическую информацию при неспецифическом язвенном колите дает обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. Оно особенно актуально в случаях тяжелого обострения, когда колоноскопия противопоказана. На обзорных рентгенограммах могут быть выявлены укорочение кишки, отсутствие гаустрации, токсическая дилатация, свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации.

Ирригоскопия, так же как и колоноскопия, должна проводиться с большой осторожностью. Она может спровоцировать ухудшение состояния больного, поэтому сама процедура и подготовка к ней должны обсуждаться совместно с рентгенологом. В некоторых случаях подготовку больного к ирригоскопии с помощью клизм и слабительных приходится заменять специальной диетой, назначаемой за два дня до исследования. В ряде случаев использование контрастной клизмы может ускорить перфорацию или вызвать токсическую дилатацию толстой кишки. Поэтому ирригоскопия проводится после стихания острых явлений. Необходимо отметить характерные признаки неспецифического язвенного колита, выявляемые этим методом: неровность и «зернистость» слизистой, утолщение кишечной стенки, изъязвления, псевдополипоз, отсутствие гаустрации.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводится в первую очередь с острыми кишечными инфекциями. При наличии эпидемии кишечных инфекций диагноз устанавливается легко. Но даже в случае спорадической заболеваемости при острых кишечных инфекциях политический синдром течет без рецидивов, в то время как неспецифический язвенный колит имеет рецидивирующее течение. К наиболее точным методам идентификации острой кишечной инфекции относят бактериологический и серологический.

Часто неспецифический язвенный колит дифференцируют с болезнью Крона. В типичных случаях болезнь Крона отличается от неспецифического колита отсутствием поражения прямой кишки, частым вовлечением в патологический процесс подвздошной кишки, сегментарным поражением кишечной стенки. Особые трудности возникают при разграничении болезни Крона с диффузным поражением толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом. В этой ситуации о болезни Крона свидетельствуют афтоподобные язвы в прямой и толстой кишке в начальной стадии заболевания. В более поздних стадиях болезни Крона при эндоскопическом исследовании констатируют линейные язвы-трещины, вытянувшиеся вдоль оси кишки и разделяющие отечную бугристую слизистую на отдельные участки – симптом «булыжной мостовой». Окончательный диагноз может быть поставлен при обнаружении в биоптатах специфичных для болезни Крона лимфоидных гранулем. При гранулематозном колите чаще, чем при неспецифическом язвенном, выявляются парапроктиты, параректальные свищи. Далеко не все исследователи считают возможным на основании клинико-эндоскопических данных разграничить неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, отмечая, что это единое заболевание.

В ряде случаев возникает необходимость разграничения язвенного колита и интестинального туберкулеза. Для интестинального туберкулеза характерны определенная локализация процесса (в подвздошной кишке, илеоцекальной области), сегментарное поражение кишечника. Но иногда при интестинальном туберкулезе поражаются прямая и вся толстая кишка. Дифференциация возможна на основе эндоскопических и морфологических данных. Колоноскопическая картина туберкулеза кишечника характеризуется наличием язв с приподнятыми краями, заполненных сероватым содержимым. Туберкулезные язвы имеют тенденцию к распространению в поперечном направлении и оставляют после себя короткие рубцы, в которых вновь возникают язвы. При неспецифическом язвенном колите на месте бывших язв рубцы не образуются. Таким образом, этот признак является патогномоничным и важным критерием диагностики. Диагноз туберкулеза кишечника подтверждается бактериологически и гистологически.

Псевдополипоз у больных неспецифическим язвенным колитом может быть принят за диффузный полипоз кишечника. Дифференциальньй диагноз в этом случае основан на результатах гистологического исследования и семейного анамнеза.

У лиц пожилого и старческого возраста неспецифический язвенный колит следует дифференцировать с ишемическим колитом. Для последнего характерны интенсивные, приступообразные боли в животе через 20–30 мин после еды, в то время как при неспецифическом язвенном колите боли возникают перед актом дефекации. Прямая кишка, кровоснабжение которой осуществляется за счет не только ветвей нижней брыжеечной артерии, но и ветвей внутренней подвздошной артерии, редко вовлекается в патологический процесс при ишемическом колите. Ирригоскопия в случае ишемического колита чаше всего выявляет изменения в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишке. Наиболее важным рентгенологическим признаком при данной патологии служит симптом «отпечатка большого пальца». Эндоскопическая картина ишемического колита характеризуется резко очерченными границами поражения, подслизистыми кровоизлияниями, псевдополипозными образованиями синюшного цвета, выступающими в просвет кишки. Гистологическое исследование позволяет обнаружить гемосидеринсодержащие клетки и фиброз. Отсутствие контактной кровоточивости в момент проведения биопсии также больше свидетельствует в пользу ишемического колита.