Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Этиология этого заболевания в настоящее время неизвестна и оно по сути представляет собой собирательный термин для обозначения гепатитов неизвестного происхождения.

Морфологическая характеристика . Важные признаки хронического аутоиммунного гепатита – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток клеток в перипортальной зоне – в равной мере присущи и хроническому активному вирусному гепатиту. Обнаруживают расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегментоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни. Во всех портальных полях присутствуют фиброциты и фибробласты, отмечается склероз – от незначительного до выраженного. Во внутридольковой строме располагаются множественные и отдельные клеточные скопления такого же состава, как в портальных трактах; много мелких пролифератов звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Выявляются нарушение целостности первичной пластинки, ступенчатые некрозы. В зоне инфильтратов между печеночными белками заметна сеть коллагеновых волокон. Воспалительные клетки внутри долек окружают группу дистрофических паренхиматозных клеток.

В ряде случаев несколько нарушена дольковая структура. Возможно формирование цирроза печени макромодулярного и микромодулярного типа.

Клиника

Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита. Однако у больных невозможно выделить фазу острого гепатита, поскольку даже спустя несколько месяцев от начала заболевания у них отмечаются нарушение функций печени и периодические жалобы на резкую слабость и анорексию. У большинства же больных заболевание начинается скрыто: прогрессирующая желтуха, тяжелая анорексия, асимптоматическая гапатомегалия, абдоминальные боли, сыпь, артралгии в сочетании с лихорадкой. Чаще доминируют внепеченочные проявления болезни. Более чем у четверти части больных встречаются артралгии и кожные сыпи. У 5—10 % больных – неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит, трофические язвы, легочные осложнения, включая фиброзирующий альвеолит. Эти многосистемные процессы указывают на генерализованное нарушение функций иммунной системы у данных больных.

Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени – первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [12].

Наиболее частый клинический признак – желтуха, однако гипербилирубинемия, как правило, незначительная. Гепатомегалию обнаруживают у 70–80 % больных, печень в ряде случаев при пальпации болезненна. Спленомегалию и пальматорную эритему отмечают у половины больных. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм, гинекомастия) выявляются у 10 % больных.

Изменения в формуле крови незначительны: иногда наблюдаются нормоцитарная нормохромная анемия, небольшая лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Активность сывороточных аминотрансфераз повышена у всех больных, но их верхняя граница редко превышает 200–300 МЕ. Уровень АлАТ обычно повышается больше, чем АсАТ, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше 1. Уровень билирубина и щелочной фосфатазы незначительно повышен у 80–90 % больных. Для обострений заболевания характерны выраженное отклонение тимоловой пробы.

Гипергаммаглобулинемия – до 48,7 % (Подымова С. Д., 1993 г.) является наиболее частым иммунологическим показателем при аутоиммунном ХАГ, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания IgG.

Часто положительны при ХАГ LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента. В 50 % случаев обнаруживаются LE-клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1: 32. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев, паренхиме печени.

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляют у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикоидами. Именно эти иммунологические показатели могут служить достоверным диагностическим критерием аутоиммуного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при системной красной волчанке имеют существенное значение в разграничении этих заболеваний.

В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.

Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [14].

Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором.

Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в 3 и более раз, содержания гамма-глобулинов – в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.

Прогноз

При хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода в цирроз печени выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным режимом с ограничением физических нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности.

Большинство больных в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать учебу.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. По мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987 г.), беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только по достижении стойкой ремиссии и отсутствии клинических признаков портальной гипертензии.

Лечение ХАГ

При подборе терапии принимается во внимание следующее:

1) этиологию хронического гепатита (хронические вирусные гепатиты В, С, алкогольные токсические (лекарственные), неизвестной этиологии). При хроническом вирусном гепатите необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, выделяя при этом фазу репликации вируса, накопления антигенов на наружной мембране гепатоцита и фазу интеграции;

2) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических исследований;

3) течение заболевания и предшествующую терапию;

4) сопутствующие заболевания.

Поскольку в прогрессировании и исходе хронических гепатитов большое значение имеют рецидивы, вызываемые многими факторами (острые респираторные заболевания, обострение хронических заболеваний пищеварительного тракта, прием гепатотоксических препаратов, инсоляции, вакцинации, психоэмоциональные физические нагрузки и др.), необходимо проводить комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.