Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита – воспалительные изменения различной степени выраженности – от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). В перивенулярной зоне печеночной паренхимы, называемой также зоной 3, отмечается максимальное накопление коллагена, нити его окружают гепатоциты, образующие сетевидный фиброз, который называют ползучей коллагенизацией. Отложение коллагена обнаруживается и при электронной микроскопии в пространствах Диссе. Эти изменения ухудшают метаболизм между гепатоцитом и плазмой крови, что в дальнейшем ведет к развитию портальной гипертензии. Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.

Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.

Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники. Не менее важны анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.

При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие «алкогольных стигм»: расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.

При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2–5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень гамма-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции.

В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.

Лечение

Главными задачами в лечении хронического алкогольного гепатита являются: защита гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.

Доказана высокая клиническая эффективность кортикостероидов при алкогольном гепатите с высокой степенью активности. Кортикостероиды обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, ингибируют синтез коллагена, стимулируют аппетит и увеличивают продукцию альбуминов.

Влияние стероидной терапии на выживаемость больных сохраняется в течение года, однако в дальнейшем без лечения нивелируется на протяжении двух лет, что связано с формированием и прогрессированием цирроза печени.

Метаанализ 13 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым алкогольным гепатитом: четырехнедельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в сутки почти вдвое снижает летальность больных в течение 1 месяца при значении коэффициента Мэддрей > 32 (А. О. Буеверов, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин).