Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

1) алкогольное жировое перерождение печени;

2) алкогольный гепатит;

3) алкогольный фиброз и склероз печени;

4) алкогольный цирроз печени;

5) алкогольная печеночная недостаточность (острая, подострая, хроническая, с или без печеночной комы);

6) алкогольное неуточненное поражение печени.

Пока не найдено генетического фактора, детерминирующего повреждение печени при употреблении алкоголя, хотя известно, что степень элиминации алкоголя может отличаться по крайней мере в 3 раза у разных людей. Известно также, что метаболизм 90–95 % потребленного алкоголя связан с печенью и только 5—10 % неизмененного алкоголя выделяется через почки и легкие.

Алкоголь, попавший в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления, которое происходит в несколько этапов. Основными этапами окисления алкоголя в печени являются: окисление до ацетальдегида с высвобождением водорода; окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая превращается в ацетилкоэнзим А; ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н2О [23, 24, 25].

Метаболизм этанола происходит в гепатоцитах при помощи трех специальных энзимных систем: цинксодержащий фермент – алкогольная дегидрогеназа (локализуется в цитозоле – жидкой части цитоплазмы); цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система (локализуется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума) и наряду с метаболизмом алкоголя участвует в детоксикации лекарственных препаратов; каталазная система, окисляющая алкоголь (находится в цитоплазме и митохондриях). При малых концентрациях в крови этанола включаются алкогольная дегидрогеназа и цитохром Р 450-зависимая микросомальная этанолокисляющая система. При высоких концентрациях алкоголя в крови метаболизм этанола происходит за счет цитохром Р 450-зависимой и каталазной систем [24, 26, 27].

Морфологические изменения в печени при поражении алкоголем классифицируют на три основные формы: жировая печень (стеатоз), алкогольные гепатит и цирроз.

Стеатоз, или жировую печень, можно считать наиболее ранним ответом печени на этанол, который встречается более чем у 90 % хронических алкоголиков. При тяжелых поражениях печени возможно развитие диффузной жировой инфильтрации.

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алкогольная интоксикация. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. Окисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента НАД+ и увеличение соотношения НАД.Н: НАД. Последнее приводит к сдвигу вправо реакции:

Дегидроацетонфосфат + НАД.Н + Н+

Глицеро-3– фосфат + НАД+.

Последствие повышенного синтеза глицеро-3-фосфата – усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим нарастание концентрации НАД.Н сопровождается снижением скорости окисления жирных кислот, что также способствует их отложению в печени.

В результате синтез триглицеридов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образующиеся триглицериды являются инертными соединениями и не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длительность стеатоза печени при алкогольной интоксикации.

Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при нем наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Нарушение функции митохондрий. Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электроннотранспортной цепи, что в свою очередь приводит к уменьшению синтеза АТФ. В роли факторов указанных нарушений выступают ацетальдегид и жирные кислоты. Развитие микровезикулярного стеатоза печени (одного из наиболее тяжелых осложнений алкогольной болезни) связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

Морфология

Печень при стеатозе большая, желтая или красно-коричневая; поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, относящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко– и крупнокапельным. Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки, которая становится перстневидной. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоциты (так называемое диссеминированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожирение) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.