Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Алкогольный гепатит (острый, хронический) (шифр К 70.1 по МКБ-10)

Алкогольный гепатит – один из основных вариантов алкогольной болезни печени.

Острый алкогольный гепатит – острый токсический некроз печени алкогольной этиологии. Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственно угрозу жизни больного. Развивается он у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. К алкогольному гепатиту предрасполагает недостаточное питание. Отмечается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями.

Структурные изменения печени разделяют на обязательные и необязательные для алкогольного гепатита [16].

Обязательные морфологические признаки алкогольного гепатита включают: перивенулярное поражение гепатоцитов, проявляющееся баллонной дистрофией и некрозом, наличие телец Маллори, лейкоцитарную инфильтрацию и перецеллюлярный фиброз. Тельца Маллори – алкогольный гиалин, находящийся в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели. Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.

Не обязательными для диагноза алкогольного гепатита считаются ожирение печени, гигантские митохондрии, ацидофильные тельца, оксифильные гепатоциты, фиброз печеночных вен, пролиферация желчных пигментов.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени.

Клиническая картина . Он может существовать в двух формах: умеренной, с небольшой симптоматикой, весьма сходной с таковой при стеатозе, и тяжелой, с признаками печеночной декомпенсации в виде выраженной желтухи, с признаками холестаза. Кроме того, гепатит может протекать как изолированно, так и в сочетании с циррозом. Клиническая картина при этом очень вариабельна, и зачастую распознавание этих форм затруднено и во многом зависит от потребляемой дозы алкоголя и наличия хронического алкоголизма.

Острое начало с внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи. Может быть и постепенное развитие клиники в виде диспепсических симптомов. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит нередко развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.

Латентная форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем, в большей степени за счет АсАТ, что выделяется из поврежденных митохондрий клеток гладкомышечной ткани. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушный вариант острого алкогольного гепатита, по данным А. С. Мухина (1980 г.), самый частый. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Возникающая при этом диарея связана со снижением выделения желчных кислот, функциональной недостаточностью поджелудочной железы и прямым токсическим действием алкоголя на слизистую кишечника. На коже больного появляются сосудистые звездочки. Могут наблюдаться и симптомы печеночной недостаточности: асцит, печеночная энцефалопатия и повышенная кровоточивость, а также признаки сопутствующего гипо-, авитаминоза В6, В12. Желудочно-кишечные кровотечения в большей степени связаны с общей тенденцией к кровоточивости, нежели с портальной гипертензией. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.

Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом. Температура может подниматься до 40 °C, длительность около двух недель. У больных наблюдается ремитирующая или постоянная лихорадка.

Холестатический вариант сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза (наблюдаются кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча, повышенная температура тела). При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с острым холангитом. Лабораторные анализы определяют повышенное содержание в крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы с незначительным повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.

Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы. Кроме печеночной недостаточности, причинами смерти могут явиться жировая эмболия легких и гипогликемия.

Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 1520 × 109/л, повышение СОЭ до 40–50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Соответственно тяжести алкогольного гепатита увеличивается содержание нейтрофилов, макроцитоз со средним объемом эритроцитов более 95 мкм3, причем сочетанное увеличение среднего объема эритроцитов и повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы имеются у 90 % больных алкогольным гепатитом. Даже при отсутствии тромбоцитопении характерно снижение функции тромбоцитов, что ведет к повышенной кровоточивости. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме (до 18 мг %). Активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Отчасти это связано с тем, что у таких больных развивается недостаточность пиридоксальфосфата – биологически активной формы витамина В6, необходимой для функционирования обоих ферментов.

Скрининговым методом определяется активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) у больных с алкогольными заболеваниями печени. Повышение активности ГГТП происходит в основном за счет индукции фермента, хотя определенное значение могут иметь цитолиз гепатоцитов и холестаз. Многократно повышается активность гамма-глутамилтранспептидазы при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Достаточно часто у больных алкогольным гепатитом, особенно с выраженной желтухой, повышаются активность ЩФ, уровни триглицеридов, холестерина и билирубина, что свидетельствует о наличии холестатического синдрома и часто является первым эпизодом декомпенсации алкогольной болезни печени.

Из других биохимических изменений обращает на себя внимание повышение уровней IgA, IgG, IgM, причем наиболее выраженный подъем характерен для IgA. Обычно значительно повышена концентрация IgA. Уменьшается содержание альбуминов, калия и цинка в плазме. Снижение уровня калия обусловлено диареей, недостаточным количеством поступающих с пищей белков и вторичным гиперальдостеронизмом. У больных тяжелым алкогольным гепатитом часто наблюдается повышение уровней мочевины и креатинина, что является предвестником развития гепаторенального синдрома. При наличии цирроза и тяжелом течении алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности.

Для определения тяжести гепатита чаще всего используется так называемый коэффициент Мэддрея, вычисляемый как 4,6 × (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50 %.

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень. Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко – активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых, нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).