Энциклопедия клинической педиатрии

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Скрытый дефект ферментных систем выявляется у некоторых родителей больных детей.

Патогенез . Недостаточность энзимных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов, вызывает повышенную секрецию аденогипофизом адренокортикотропного гормона, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. Различные клинические варианты болезни определяются блоками ферментных систем на разных этапах синтеза кортикостероидов.

При дефекте фермента 20-десмолазы нарушается образование всех гормонов и в результате наступает тотальная адреногенитальная недостаточность, не совместимая с жизнью. Дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования (выраженная адренокортикальная недостаточность). Недостаточное образование 17-альфа-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) и кортизола, при этом секретируется большое количество кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, что приводит к половому недоразвитию, гипертензии, гипокалиемическому алкалозу. Дефект фермента 11-бета-гидроксилазы нарушает синтез кортизола и альдостерона, но усиливает образование 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью. При дефиците фермента 18-ок-сидазы нарушается только синтез альдостерона, что проявляется клинически тяжелым сольтеряющим синдромом, при котором летальный исход наступает в раннем детстве.

Наиболее частым типом наследственного адреногенитального синдрома является, как уже упоминалось, дефицит фермента 21-гидроксилазы, участвующего в превращении прогестерона в кортизол, но не играющего значительной роли в синтезе андрогенов. В результате снижения выработки кортизола у плода повышается образование адренокортикотропного гормона, происходит гиперплазия надпочечников, что обеспечивает достаточную выработку глюко– и минералокортикоидов, и избыточную – андрогенов, что вызывает маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием гермофродитизма у девочек (простая форма). В случаях более тяжелого ферментного дефекта (сниженное образование кортизола и альдостерона) развивается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.

Клинические проявления . В зависимости от характера клинических проявлений выделяют вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы заболевания.

Вирильная форма встречается наиболее часто (до 60 %) и обусловлена вирилизирующим и анаболическим эффектом андрогенов. У девочек она проявляется уже с рождения или в первые годы жизни и характеризуется гетеросексуальным типом формирования наружных половых органов: гипертрофия и вирилизация клитора разной степени выраженности, мошонкообразные большие половые губы, единое мочеполовое отверстие (урогенитальный синус), что определяется как ложный женский гермафродитизм. На основании внешнего вида наружных половых органов девочки иногда ошибочно принимаются за мальчиков и соответственно воспитываются на протяжении многих лет. В возрасте примерно 3–6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, спине, ногах, ускоренное физическое развитие, повышается мышечная сила – развивается мужской тип телосложения.

У мальчиков адреногенитальный синдром проявляется с 2–3 лет: наружные половые органы имеют правильное строение, при рождении может наблюдаться лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки (изосексуальный тип андрогенизации).

При отсутствии своевременной диагностики и терапевтической коррекции у больных начинается усиленный линейный рост, маскулинизируется физическое развитие, грубеет голос, появляются признаки раннего полового созревания, гирсутизм (оволосение по мужскому типу). Костный возраст ребенка опережает паспортный; как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста, и в дальнейшем дети остаются низкорослыми. Параллельно с этим отмечаются признаки хронической надпочечниковой недостаточности.

В пубертатном периоде у девочек отсутствует развитие молочных желез и менструаций, у мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции; размеры яичек обычно соответствуют возрасту, хотя возможно и инфантильное их состояние.