Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

ВИЧ/СПИД хоть и ведущий, но далеко не единственный фактор, сыгравший роль в начавшемся недавно росте заболеваемости туберкулезом. Другая весомая причина этой глобальной чрезвычайной ситуации – устойчивость микроорганизмов к лекарствам. Под давлением эволюционного отбора туберкулезная палочка стала невосприимчива к «чудодейственным средствам», которые против нее использовали. Первый такой случай был зафиксирован в 1970-е гг., когда бактерии показали устойчивость сначала к одному антибиотику, а потом и ко всем препаратам первой линии. Эта форма получила название «туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью» (МЛУ-ТБ). Когда антибиотики назначают слишком часто, когда курс их приема прерывают по причине исчезновения симптомов, хотя полного выздоровления еще не произошло, резистентность к лекарствам развивается быстрее и интенсивнее. Обычно курс терапии от туберкулеза длится 6–8 месяцев, но пациенты нередко прекращают лечиться через три недели, как только начинают чувствовать себя лучше. В случае рецидива болезни у 52 % недолечившихся пациентов развивается устойчивый туберкулез. В последние годы появилась новая форма – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). По мнению группы врачей из Нигерии, отсутствие всякого лечения наносит меньше вреда, чем прерванная или неподходящая терапия, «потому что пациенту продлевают жизнь и он гораздо дольше распространяет бактерии, уже устойчивые к воздействию лекарств»{170}.

Кроме ВИЧ и резистентности, заметную роль в создании чрезвычайной ситуации играют условия местности. Крупномасштабные перемещения населения из-за войн, экономических бедствий, политических репрессий и природных катастроф приводят к появлению лагерей беженцев, где царит антисанитария, недоедание и прочие условия, благоприятствующие легочным заболеваниям. По тем же причинам распространению туберкулеза способствуют войны с наркотиками и большое количество заключенных в переполненных тюрьмах. В Восточной Европе заболеваемости способствовал развал медицинских служб, последовавший за падением коммунистического строя, что затруднило доступ населения к медицинской помощи или вовсе сделало ее невозможной.

Чтобы преодолеть чрезвычайную ситуацию, ВОЗ и ЮНИСЕФ сообщили, что внедряют, как было заявлено, принципиально новый и эффективный подход в борьбе с туберкулезом – недорогой и не требующий ни передовых технологий, ни научных открытий. Этот проект, анонсированный в 1994 г., получил название ДОТС (англ. directly observed treatment, short course (DOTS) – краткосрочный курс противотуберкулезной терапии под прямым наблюдением). В новой стратегии видели управленческую панацею от эпидемии туберкулеза, при этом проверять полезность подхода на практике не стали и к внедрению приступили без испытаний на эффективность. В основу стратегии легло предположение, что проблему несоблюдения режима лечения можно решить, если помещать пациентов под непосредственное наблюдение сотрудников здравоохранения на весь период краткосрочного курса антибактериальной терапии, который занимает 6–8 месяцев. ВОЗ дополнила программу ДОТС призывом к странам, принимающим в ней участие, следовать принципам политической сознательности и гарантировать бесперебойное снабжение лекарствами, выявлять случаи заболевания с помощью анализа мокроты и обеспечивать всем пациентам дальнейшее врачебное наблюдение. Позже программа ДОТС получила расширение ДОТС-Плюс, предоставляющее набор антибиотиков второй линии для терапии туберкулеза со множественной устойчивостью к лекарствам.

Ничего принципиально нового в программе ДОТС, разумеется, не было, потому что в основе этого подхода лежал всесторонний надзор за соблюдением режима лечения – та же идея, что породила террасы и веранды, где лечились пациенты первых санаториев. Хотя никто этого, кажется, не заметил. ДОТС по сей день остается предпочтительной стратегией борьбы с туберкулезом, но уже спустя первые десять лет работы проекта стало ясно, что нехватка ресурсов заметно ограничивает его эффективность. В бедных странах, где туберкулез наносит наибольший ущерб, реализовать ДОТС в полном объеме не удалось. Причиной тому были недостаток государственных медучреждений и подготовленного персонала, частый дефицит лекарств, население, не достаточно образованное, чтобы разобраться в механизмах режима лечения, а кроме того, множество трудностей, с которыми сталкивались желающие попасть к врачу, начиная от больших расстояний, недоступного транспорта, потери работы и заканчивая просто плохим самочувствием, не позволяющим все эти препятствия преодолеть. В таких условиях рандомизированные исследования не выявили существенной разницы в доле завершенных курсов лечения у пациентов ДОТС и у тех, кто принимал лекарства самостоятельно. К сожалению, новая стратегия борьбы с недолеченным туберкулезом часто терпит неудачу именно там, где в ней нуждаются больше всего.