Факультетская хирургия: конспект лекций

5. Лечение. Терапия атеросклероза направлена в основном на устранение или уменьшение факторов риска и коррекцию гемодинамических расстройств. Показано, что воздействие на гиперлипопротеидемию (ГЛП) приводит к замедлению атеросклеротического процесса. Основной тактикой при ГЛП является диета.

При I типе ГЛП рекомендуется полное исключение жиров; при II типе ГЛП ограничение приема холестерина, при III типе ГЛП и IV – углеводов и холестерина; при V типе – жиров и углеводов.

При недостаточной эффективности диетических мероприятий показано назначение средств специального антисклеротического действия, подобранных индивидуально и комплексно. Применяют токоферол ацетат (витамин Е), который назначается внутрь по 0,05—0,1 г в сутки или внутримышечно; биофлаваноиды (витамин Р) – рутин, кверцетин, витамины никотиновая кислота; аскорбиновая кислота.

Для предотвращения обратного всасывания холестерина рационально применение слабительных средств.

Лекция. 42. Ишемическая болезнь сердца.

1. Этиология

Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением в системе коронарных артерий.

ИБС, как правило, развивается при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. Этиологическими факторами ИБС могут служить:

—эмболия тромботическими массами;

– атеросклероз;

– факторы риска: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение.

3. Патогенез. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможность его доставки по коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде определяется:

– астотой сердечных сокращений;

– ократимостью миокарда;

– азмерами сердца;

– величиной артериального давления.

У больных с выраженным поражением коронарных артерий основным механизмом ишемии является неспособность коронарных артерий увеличить кровоток при повышении потребности миокарда в кислороде.

В патогенезе ИБС важную роль играют нарушения микроциркуляции и изменения реологических свойств крови.

3. Клинические формы:

1) внезапная смерть. Первичная остановка сердца – внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда;

2) стенокардия:

– стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами. Боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина;

– впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 1 месяца с момента проявления;

– стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность боли 1 месяц.

I класс. Больной хорошо переносит физические нагрузки. Приступы возникают только при больших физических нагрузках.

II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м.

III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100—500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

Спонтанная стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий.

Стенокардия покоя.

3).. Инфаркт миокарда. Диагноз инфаркта ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови.

4). Постинфарктный кардиосклероз.

5). Нарушение сердечного ритма.

6). Сердечная недостаточность.

4. Клиническая картина. Одним из важнейших и часто встречающихся клинических проявлений ИБС является стенокардия. Классический приступ стенокардии напряжении характеризуется сжимающей или давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку, в левое плечо, лопатку. Боль возникает при физическом напряжении и прекращается в покое или после приема нитроглицерина. Продолжительность приступа стенокардии почти всегда больше 1 мин и обычно меньше 15 мин. Характерным признаком стенокардии является также то, что приступ купируется, когда больной сидит или стоит. В положении лежа увеличивается венозный возврат к сердцу, что приводит к увеличению объема левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде. Стенокардия типа Принцметала – вариантная форма, для которой характерны приступы боли в покое, часто ночью, и отсутствие признаков в ответ на нагрузку. Приступы обусловлены тяжелым спазмом венечных артерий и часто сопровождаются признаками субэпикардиального повреждения миокарда по данным ЭКГ подъем сегмента ST в момент болевого приступа. Клиническое течение стенокардии волнообразно. Периоды относительно стабильного состояния могут меняться переходом в более тяжелую форму – нестабильную стенокардию. Диагностическими критериями нестабильной стенокардии являются:

– резкое обострение привычной стенокардии;

– возникновение приступов длительностью 15—20 мин;

– слабо выраженный эффект при приеме нитроглицерина;