Факультетская хирургия: конспект лекций

– нормальный или слегка повышенный уровень ферментов в крови;

– отсутствие лейкоцитоза;

– увеличение СОЭ.

5. Диагноз. Диагноз ставится на основании:

– анамнеза;

– жалоб больного;

– инструментальных методов исследования.

Одним из ведущих неинвазивных методов обследования больных является проба с дозированной физической нагрузкой. Цель пробы – вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии. Критериями положительной пробы считают:

– возникновение приступа стенокардии;

– появление тяжелой одышки, удушья;

– снижение артериального давления более чем на 10 мин;

– ЭКГ – критерии ишемии миокарда.

Также в настоящее время применяют радионуклидный метод.

Используют для диагностики ИБС–тест предсердной стимуляции.

Одним из наиболее совершенных методов в диагностике является коронароангиграфия, позволяющая дать визуальную оценку состоянию коронарных артерий.

6. Лечение. Лечение направлено прежде всего на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставку к миокарду. Одно из основных мест в лечении ИБС занимают нитраты.

Нитроглицерин. Выпускается в виде таблеток, а также в растворе 1%-ого спиртового и в масле. Пик действия нитроглицерина – 3—5 мин. Если одна таблетка не купирует приступ, необходим повторный прием через 5 мин. Наиболее частый побочный эффект нитроглицерина – головная боль. Длительность действия – 20 мин.

Нитросорбид. Выпускается в таблетках по 0,01 г. Назначают внутрь по 2—4 таблетки через 3—4 часа. Суточная доза 60—120 мг.

Эринит. Выпускается в таблетках по 0,01—0,02 г. Применяют по 0,02—0,04 г 6 раз в сутки. Суточная доза составляет 80—160 мг.

Основным методом хирургического лечения является прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарный анастомоз и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Противопоказания к операции общие:

– тяжелое заболевание легких, печени, почек, головного мозга;

– постоянное АД выше 180/100 мм рт. ст.;

– возраст старше 80 лет.

Местные противопоказания:

– поражения дистальных отделов коронарных артерий;

– диаметр венечных артерий менее 1,5 мм;

– снижение фракции выброса левого желудочка менее 0,30.

Прогноз. Исчезновение стенокардии после операции наступает у 70 % и у 20—25 % наблюдается улучшение.

Лекция 43. Инфаркт миокарда

1. Этиология и патогенез. Инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического очага некроза сердечной мышцы с возникновением клинического симптомокомплекса.

У 97—98 % больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз венечных артерий. Нарушение коронарного кровообращения обусловливается прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий, приводит к возникновению острого инфаркта миокарда. Большое значение в патогенезе придается развитию спазма коронарных артерий. Чаще всего имеется сочетание нескольких патогенных факторов по типу «порочного круга»: спазм – агрегация тромбоцитов – тромбоз – освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов – спазм. Болевой приступ сопровождается активацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов, которые воздействуют на миокард.

2. Патологоанатомическая картина. Можно выделить 3 основные зоны изменений миокарда при инфаркте:

1) очаг некроза;

2) пренекротическую зону;

3) область сердечной мышцы, отдаленную от очага некроза.

Исходом некроза миокарда является образование соединительно–тканного рубца.

Клиническая картина. Основным клиническим симптомом инфаркта является болевой приступ. Возникают боли обычно в загрудинной, прекардиальной областях.

Боли иррадиируют: в левую руку; плечо; лопатку.

Характерным для болевого приступа при инфаркте миокарда являются его интенсивность и длительность. Боли носят давящий, сжимающий или жгучий характер. Длительность болевого приступа может быть различной от 1—2 часов до нескольких суток.

При объективном обследовании больного отмечаются:

– бледность кожных покровов;

– цианоз губ;

– повышенная потливость.

При пальпации области сердца отмечаются:

– увеличение зоны верхушечного толчка;

– парадоксальная пульсация слева от грудины.

При аускультации:

– приглушение тонов;

– появление IV тона;

– выслушивается систолический шум над верхушкой и пятой

точке;

– шум трения перикарда.

Выделяют следующие клинические формы инфаркта миокарда:

– атипичную. Присутствуют «атипичные» симптомы;

– гастралгическую. Характеризуется появлением болей в эпигастральной области с распространением в загрудинное пространство. Возникают отрыжка воздухом, икота, тошнота;

– аритмическую. Характеризуется развитием острой левожелудочковой недостаточности;

– астматическую;

– церебральную. Развивается очаговые симптомы со стороны головного мозга;

– бессимптомную.

О повторном инфаркте миокарда говорят в том случае, если он развивается через несколько месяцев или лет после перенесенного ранее инфаркта. Обычно повторный инфаркт протекает более тяжело.