Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

В каждой стране мира в продаже имеется ограниченное количество гормональных контрацептивов, как отечественных, так и импортных. Нередко это могут быть одинаковые по составу препараты, но под разными названиями. Всегда необходимо уточнить у врача, к какой группе и к какому поколению относится гормональный контрацептив, который назначается женщине, а также не забыть расспросить о побочных эффектах препарата.

13.2. Воздействие прогестинов как контрацептивов

Существует четыре механизма воздействия прогестинов в качестве контрацептивного агента:

1. Нарушение процесса овуляции через подавление роста ЛГ и ФСГ в середине цикла. Следует знать, что во всех противозачаточных гормональных таблетках и других формах препаратов основной контрацептивный эффект обеспечивается прогестагенным компонентом. Эстрогены добавляют с целью получения лучшего регулярного кровотечения отмены (для лучшего роста эндометрия) и предупреждения кровотечения в середине цикла. Они также могут подавлять овуляцию, воздействуя на выработку ЛГ и ФСГ гипофизом, но в высоких дозах.

2. Выработка густой шеечной пробки, что предотвращает попадание сперматозоидов в полость матки (такой же эффект оказывает прогестерон при беременности, когда формируется шеечная пробка).

3. Нарушение качества эндометрия, который становится непригодным для имплантации. Такой эффект достигается путем подавления возникновения и активации прогестероновых рецепторов, повышением роста стромальных клеток и уменьшением количества секреторных желез эндометрия. Также наблюдается отечность тканей эндометрия.

4. Уменьшение подвижности маточных труб и движений ресничек. Именно этим объясняется также повышение риска возникновения внематочной беременности при применении прогестиновых препаратов с лечебной целью.

Несмотря на то, что существует множество прогестинов, все они без исключения имеют вышеперечисленные механизмы контрацептивного действия, но каждый гестаген может иметь и специфическое действие как следствие определенной пропорции по силе проявления этих механизмов. Другими словами, одни гестагены больше подавляют овуляцию, другие — меньше, одни больше нарушают качество эндометрия, другие — меньше и т. д. Одни прогестины имеют более выраженный антиандрогенный эффект, другие, наоборот, проявляют андрогенный эффект и т. д.

13.3. Безопасность применения прогестиновых контрацептивов

Для большинства женщин прогестиновые контрацептивы мини-пили (в английском варианте Progestin-only рills, или POP) являются безопасным методом предохранения от беременности. Побочные эффекты препаратов обычно такие же, как и при использовании прогестерона.

В 2000 году ВОЗ разработала Медицинские критерии приемлемости контрацептивов пациентами с учетом их заболеваний и клинических проблем (Medical Eligibility Criteria — MEC), которые используются на практике во многих странах мира. Несколько раз эта классификация дополнялась, и последнее, 4-е издание было опубликовано в 2009 году. В некоторых странах, как, например, в США, Великобритании, эти критерии были дополнены в 2012–2013 годах. Россия приняла адаптационный вариант 4-го издания критериев ВОЗ в 2012 году.

Существует четыре класса Медицинских критериев приемлемости контрацептивов пациентами, которыми пользуются врачи и при назначении прогестинов:

МЕС 1 — состояние, при котором ограничений к применению контрацепции нет,

МЕС 2 — состояние, при котором преимущества метода контрацепции в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск,

МЕС 3 — состояние, при котором теоретически обоснованный или доказанный риск в целом превосходит преимущества контрацептивов (относительные противопоказания),

МЕС 4 — состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья и использования контрацепции (абсолютные противопоказания).

При назначении прогестинов, как и других методов контрацепции, правилом номер один является следующее: определение достоверности того, что женщина не беременна. Поэтому в некоторых странах от врача требуют проведение определения уровня ХГЧ в крови женщины, особенно в случаях нерегулярных менструальных циклов, во второй половине цикла или при ненормальных последних месячных (короткие, мажущие) до назначения гормональных контрацептивов.

Анализ крови на ХГЧ не проводят, если у женщины не было половых отношений со дня нормальных последних месячных или если она пользуется другими надежными методами контрацепции. Прогестины могут назначаться без исключения беременности в первые 7 дней от начала менструального цикла, в первые 4 недели после родов у женщин, не кормящих грудью, и в первые 7 дней после аборта.