Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение

В этой книге я уже несколько раз цитировал этот отрывок из DSM-5. Простите, если вам показалось, что это «чересчур». Причиной дублирования этой информации послужил поразительный и удручающий факт: даже спустя двадцать лет большинство психиатров и других специалистов по психическому здоровью продолжают упорно верить, что имеют дело с отрицанием, когда пациент месяцами, годами и десятилетиями твердит: «Я не болен!» Они никогда не читали соответствующий раздел DSM, не знакомы с лежащим в его основе исследованием. Они вцепились в предубеждение, что наблюдаемое слабое осознание скорее сигнализирует об отрицании, чем является симптомом заболевания или дисфункциональной работы мозга.

За последние двадцать лет я прочел множество лекций и провел множество семинаров в Соединенных Штатах и за границей. На занятиях я спрашивал слушателей, знают ли они об анозогнозии и верят ли они в то, что синдром неосознанности сопутствует шизофрении и родственным расстройствам (шизоаффективное расстройство и другие психотические заболевания).

В самом начале моей лекторской деятельности только одна или две руки поднимались в группах, состоявших из двухсот и более участников. На сегодняшний день от половины до двух третей аудитории тянут руку вверх в знак согласия, независимо от региона, будь то в Австралии, Новой Зеландии, Франции, Бельгии, Венгрии, Испании, Огайо или на Гавайях (впрочем, в Соединенных Штатах — почти повсеместно).

Однако многие специалисты по психическому здоровью и родственники больных до сих пор не доверяют этой информации. Поскольку пробел между теорией и практикой продолжает негативно влиять на взаимоотношения участников процесса лечения, я кратко опишу положения одного убедительного исследования. Данные этой научной работы, удовлетворяющие самым жестким требованиям экспертов по шизофрении, говорят в пользу того, что настойчивые, упорные утверждения пациента с соответствующим диагнозом: «Я не болен, мне не нужна помощь», — свидетельствуют о симптоме анозогнозии, а вовсе не об отрицании. Но прежде я поделюсь тезисами о «недостаточном осознании», зафиксированными в DSM-5.

• Неосведомленность о своем состоянии является скорее типичным симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов вследствие повреждения мозга, носящим название «анозогнозия».

• Этот симптом является типичным прогностическим фактором несоблюдения схемы лечения в дальнейшем. Он коррелирует с более высокой частотой возникновения рецидивов, принудительным лечением, более слабым психологическим функционированием, агрессией и неблагоприятным течением болезни.

В этом повсеместно используемом справочнике «неосведомленность о болезни» определяется как симптом, сравнимый с анозогнозией. Особенное значение приобретает утверждение, что анозогнозия при шизофрении чаще всего предвещает нарушение рекомендаций врача: это главная причина, по которой пациенты либо отказываются лечиться, либо бросают пить таблетки, едва начав.

Исследования с использованием нейропсихологических тестов

Большое количество исследований систематически сообщает о том, что низкие результаты по Висконсинскому тесту сортировки карточек имеют выраженную корреляцию с дефицитом осознания у пациентов с шизофренией (например, работы Шэда и коллег, а также исследования Амадора и Дэвида[27]). Висконсинский тест измеряет среди прочих параметров функции контроля и управления (лобные доли головного мозга), такие как планирование, следование правилам, рефлексия своих эмоций и поступков, абстрактное мышление, инициация адекватного поведения, торможение неуместных действий. Обнаружено, что поражение лобных долей является частой причиной анозогнозии при неврологических расстройствах[28].

Томографическое исследование структуры головного мозга

Хотя исследований нейробиологической подоплеки слабого осознания при шизофрении значительно меньше, в основной массе они выявляют факт того, что анозогнозия у больных шизофренией коррелирует с рядом аномалий префронтальных отделов лобных долей[29].

Дополнительные исследования структуры и функций мозга с помощью компьютерной томографии, а также посмертные исследования мозга, находящиеся в настоящее время на стадии реализации, должны пролить свет на патофизиологию этого типичного для шизофрении симптома.

Как экспериментальные методы повлияли на DSM-5