Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Авторы DSM-3 (1980 г.) не могли оставить такой термин в психиатрическом словаре. Идея с удалением невроза из классификации вызвала скандал и бурю протеста, о которой вспоминают совсем не так часто, как о проходившей в то же время дискуссии вокруг изгнания из списка болезней гомосексуальности.

Роберт Спитцер, возглавлявший работу по созданию DSM-3, сравнивал споры по вопросу исключения невроза с арабо-израильскими войнами [9]. Это были конфликты принципиально непримиримых соперников, которые все-таки закончились мирным соглашением. Мирным соглашением в войне вокруг невроза стало включение в DSM-3 понятия «невротического процесса» (нечто с теми же симптомами, что у невроза) и «невротического расстройства» (нечто с почти таким же названием, что и невроз). Интересно, что споры не выходили наружу и эта дискуссия почти не оставила следов в виде журнальных публикаций.

***

DSM-2 делает шаг в сторону от теоретической базы, чье наличие при составлении DSM-1 считалось очень важным. DSM-2 согласовывался с МКБ-8 (1965 г.), а в международной психиатрической систематизации не было американского уклона в сторону психодинамической теории личности. МКБ на тот момент отражала ориентацию европейских психиатров, которые, в отличие от своих американских коллег, относились к психоанализу довольно скептически.

На американских врачей большое впечатление произвел опыт Второй мировой войны. На войне прямо на глазах психиатров люди попадали в максимально стрессовую ситуацию из всех возможных. Психодинамическая модель, в которой психическая болезнь коренится в биографических перипетиях, получала подтверждение на примерах психологически травмированных бойцов. Война – идеальный пример вредного фактора среды, влияющего на психику. Психотерапия получила шанс показать свою силу – 60 % американских бойцов с нервно-психическими расстройствами возвращались в строй через 2–5 дней [10].

Психодинамический уклон DSM-1 объясняется еще и тем, что к середине 1950-х гг. большинство членов Американской психиатрической ассоциации работали не в больницах, а практиковали частным образом. С теми пациентами, которых можно было не класть в стационар, психотерапия показывала хорошие результаты. Чем дальше центр внимания сдвигался от тяжелых психических болезней к «невротическим» расстройствам, тем легче находились подтверждения правоты психодинамической школы.

Сложности возникали и будут возникать тогда, когда в психодинамической парадигме всплывает концепция «смысла». В чем смысл того или иного события? Такой вопрос не может задать физик, описывающий действие механических сил. Ньютоновское предупреждение «Физика, бойся метафизики» – как раз об этом. Нет никакого смысла в том, что шарик катится по поверхности под воздействием толчка. Смысл надстраивается на метафизическом этаже теми, кто занимается чем-то другим, а не физикой.

В психиатрии концепция «смысла» симптома должна за что-то цепляться, за какие-то другие концепции – этические, например. Это может звучать так: смысл страдания (психический симптом – это страдание) в том, чтобы нести наказание за ранее совершенные грехи. Так, максимально просто, иногда говорят с людьми священники.

Фрейд построил колоссальную, многоуровневую систему, с помощью которой психоаналитик описывает смыслы симптомов пациента. Десятки очень хороших психологов, писавших после Фрейда, придумывали свои версии смысла болезни. Их вклад в мировую гуманитарную культуру никто не вправе преуменьшать или ставить под сомнение. Однако с научной психиатрией этой сфере человеческой мысли пришлось разойтись.

Потому что, когда наука начинает говорить о смыслах, она перестает быть наукой.

***

В 1970-е гг. американская психиатрия оказалась в изменившемся экономическом контексте. Теперь лечение амбулаторных пациентов оплачивалось из государственного бюджета или из средств частных страховщиков. Опять внешний стимул заставил психиатров работать над ясностью терминов собственной науки. Страховым компаниям нужна была система более четкая, чем DSM-1 и DSM-2 с их туманной психоаналитической лексикой [11].

К тому же в 1960–1970-е гг. биологическая психиатрия, получившая в результате психофармакологической революции действенное оружие против болезней, поставила под сомнение валидность психотерапии в целом и психоанализа в частности.

Кроме того, если для беседы с психотерапевтом диагноз, в самом деле, не так уж и важен, то для назначения лекарства нужна строгая систематика.

Идея модернизации DSM расцвела в департаменте психиатрии в Университете Вашингтона в Сент-Луисе, островке биологической психиатрии в США, где в 1960-е гг. собрались врачи, считавшие фрейдизм нелепостью, и желавшие создать диагностическую систему на основании объективных данных о психике.