Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Рис. 186. А – виртуальная колоноскопия, Б – фиброколоноскопия

Дифференциальная диагностика

Выше были описаны несколько вариантов клинического течения рака ободочной кишки. При этом может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Энтероколитическая форма рака толстой кишки может протекать под видом хронической дизентерии (амебной и бациллярной), хронического колита и периколита, язвенного колита, полипоза толстой кишки и проявляться запорами, поносами, чередованием запоров и поносов, запоров и нормального стула, вздутием живота и урчанием кишечника, периодическими болями в животе, наличием патологических выделений из прямой кишки кровянистого, слизистого и гнойного характера.

Диспептическая форма – может протекать в начальных стадиях заболевания под видом хронического холецистита, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Среди начальных клинических проявлений диспептической формы рака появляются симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, периодические рвоты, наличие неопределенных болей в животе, чаще с локализацией в эпигастральной области или в правой половине живота.

Явления хронической непроходимости кишечника при обтурационной форме рака, особенно на ранних стадиях заболевания, дают клиническую картину, сходную с приступами хронической спаечной непроходимости. В дифференциальной диагностике имеют значение указания на ранее перенесенные оперативные вмешательства, ранения живота и воспалительные процессы в брюшной полости. Кроме того, при обтурационной форме рака продолжительность и частота приступов хронической непроходимости постепенно нарастают, вплоть до развития полной непроходимости, а для спаечной болезни более характерны не нарастающие приступы частичной кишечной непроходимо сти.

Псевдовоспалительная форма рака толстой кишки может протекать с клинической картиной острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата или ограниченного абсцесса, острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и брюшной стенке (псоит, паранефрит, абсцесс или флегмона брюшной стенки).

Рак слепой кишки, осложнившийся воспалительным процессом, клинически может протекать под видом аппендикулярного инфильтрата. Острый аппендицит в стадии инфильтрата имеет соответствующую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом аппендицита. Под воздействием лечения такие инфильтраты довольно быстро рассасываются и полностью исчезают. Поэтому перед началом лечения аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить ирригоскопию.

Токсико-анемическую клиническую форму рака толстой кишки в начальных стадиях часто принимают за болезни крови, хронический сепсис, эндокардит, ревматизм, бруцеллез, хронический тонзиллит и другие заболевания.

Таким образом, соблюдение диагностического комплекса мероприятий, включающего рентгенологические и эндоскопические методы исследования с морфологической идентификацией опухоли, позволит врачу установить точный диагноз рака ободочной кишки.

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений.

Хирургическое лечение включает в себя:

Радикальные операции:

• Одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, субтотальная и тотальная колэктомия.

• Двухэтапные: операция Гартмана – резекция ободочной кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (первый этап), устранение колостомы с восстановлением непрерывности ободочной кишки путем формирования анастомоза (второй этап – выполняется через 5–6 месяцев с момента первого этапа).

• Трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (формирование колостомы (первый этап), резекция ободочной кишки с опухолью (второй этап), закрытие колостомы (третий этап).

• Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

Радикальное оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает в себя вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположения опухоли и путей ее регионарного метастазирования. При этом необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной клетчаткой и зоной возможного регионарного метастазирования – лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.