Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов a. Ileocolica и a. colica dextra (рис. 187). Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. При раке печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки удалению подлежит лимфоколлектор по ходу a. colica media (рис. 188). Операция заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой).

Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesenterica inferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзо сигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой) (рис. 189).

Рис. 187. Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки. Стрелками показаны лигируемые основные сосуды

Рис. 188. Объем операции при раке печеночного изгиба ободочной кишки

Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 190).

Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первичномножественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.

Рис. 189. Левосторонняя гемиколэктомия (анастомоза между подвздошной

Выбор хирургической тактики у больных с осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов.

Рис. 190. А – резекция поперечной ободочной кишки; Б – резекция сигмовидной кишки

Рис. 191. Операция Гартмана

При выраженных явлениях кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. Чаще всего операцией выбора является операция Гартмана (рис. 191). В связи с тем, что кишка при выполнении оперативного вмешательства не подготовлена, заполнена каловыми массами и газом, а также имеются выраженные нарушения микроциркуляции стенки кишки, воспалительный процесс, существует большой риск развития несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза. Учитывая данное обстоятельство анастомоз не формируется, а накладывается одноствольная колостома, которая может быть устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки вторым этапом, через 5–6 месяцев после первого оперативного вмешательства.

При нерезектабельности опухоли принято выполнять паллиативные операции (рис. 192):

• формирование обходного анастомоза;

• формирование кишечной стомы – илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.