Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Можно прибегнуть к чрескожной пункционной нефростомии[84] — введение катетера в лоханку почки при помощи пункции (прокола) кожи и мышц спины. Операция эта выполняется под контролем рентгеновского аппарата и является довольно сложной в техническом смысле, поэтому стоит обратить особое внимание на квалификацию и опыт проводящего ее врача. Вопрос: «Доктор, можно ли узнать, сколько таких процедур вы провели?» — здесь более чем уместен.

Через установленный катетер можно промывать лоханку различными растворами, в том числе и способствующими растворению камней, можно вводить лекарственные препараты, можно выводить мочу и даже удалять мелкие камни (фрагменты камней).

Надо понимать, что чрескожная пункционная нефростомия является неотложным хирургическим вмешательством, которое показано пациентам с закупоркой верхних мочевых путей на уровне мочеточника или же с закупоркой лоханочно-мочеточникового сегмента почки. Также нефростомию можно использовать для введения в лоханки лекарственных препаратов (антибиотиков) в течение нескольких дней перед операцией по удалению камней при наличии выраженного инфекционного процесса.

Неотложное вмешательство — для экстренного решения проблем, а не для планового лечения, обратите внимание. Не стоит требовать от врачей проведения нефростомии для растворения камней, которые никаких острых проблем не создают.

Всем пациентам, которым в плановом порядке предстоит удаление камней почек, обязательно должен назначаться посев мочи с исследованием чувствительности культур бактерий к антибиотикам. При обнаружении в моче бактерий до удаления камня должно быть проведено лечение антибиотиками (вплоть до промывания почечных лоханок через катетер).

Также обязательно определяется скорость выведения (клиренс) креатинина, дающая представление о функции почек. Сделать это можно не только при помощи пробы Реберга-Тареева, о которой было сказано выше, но и с помощью разового анализа крови, результаты которого подставляются в специальную формулу для расчета. Прежде чем начинать удалять камни, то есть оказывать какое-то травмирующее действие на почку, нужно понимать, насколько хорошо она работает. Разумеется, выраженная почечная недостаточность является противопоказанием к удалению камней. За исключением тех случаев, когда нарушение функции почки вызвано камнями.

Кстати говоря, желание пациента тоже является показанием к удалению почечных камней хирургическим методом. Если вы приходите ко врачу и сообщаете о своем желании избавиться от камней, врач не имеет права отказывать вам, ссылаясь на то, что камни вас не беспокоят или на что-то еще, кроме официальных противопоказаний к операции, таких, например, как тяжелая сердечная недостаточность.

Наиболее щадящим из хирургических методов удаления камней почек и мочеточника является ударно-волновая дистанционная литотрипсия (ДЛТ), при которой на камни воздействуют ультразвуковыми волнами определенной частоты. Эти волны разрушают камни, но не действуют на почки и ткани организма, которые имеют совершенно иную плотность[85]. В результате камни распадаются на мелкие фрагменты, которые легко выходят наружу. Нередко для полного раздробления особо прочных камней требуется несколько сеансов. Наиболее устойчивы к воздействию ультразвуковых волн цистиновые камни.

Несмотря на всю свою относительно малую травматичность, ДЛТ имеет ряд противопоказаний, к которым относятся:

— пониженная свертываемости крови (гемофилия);

— острый воспалительный процесс лоханок и мочевых путей;

— выраженная степень ожирения, не позволяющая точно навести ударную волну на камень;

— аневризма любой артерии, расположенная в зоне воздействия ударной волны;

— язвенное поражение стенки желудка или кишечника, расположенное в зоне воздействия ударной волны;

— снижение функций почки более чем на 50 %;

— закупорка мочевых путей ниже места расположения камня, делающая невозможным выход «песка», образующегося в результате дробления;

— беременность.

После того как камни раздроблены, назначаются препараты, расширяющие просветы мочеточников. Уратные осколки можно растворять при помощи цитратных смесей.

Альтернативным дроблению методом является контактная уретеролитотрипсия, или эндоскопическая трансуретральная литотрипсия, при которой инструменты, осуществляющие разрушение, подводятся к камню вплотную по мочевыводящим путям. Разрушение камней производится при помощи лазерного или ультразвукового излучения, а также механическим способом. Контактная уретеролитотрипсия предпочтительнее при плотных или крупных (диаметром больше 2 см) камнях, которые лучше дробить контактным способом, нежели издалека.