Хирургические болезни

Рис. 5.6. В. Схема резекции желудка по Ру с формированием на отводящей кишке искусственного жома

1 – ГЭА;

2 – искусственный жом (вид со стороны серозной оболочки);

3 -приводящая кишка.

При рентгеноскопии отмечается ускоренное опорожнение культи оперированного желудка и быстрый пассаж по тонкой кишке.

Клинически выделяют легкую, средней степени и тя-желую формы демпинг – синдрома.

Лечение

Консервативная терапия проводится при легкой и средней степени демпинг – синдрома. Основой консервативной терапии является исключение продуктов и блюд, провоцирующих демпинг – синдром (молоко, сладкий чай, варенье, соки, мед и т.д.). При этом диета должна быть высококалорийной и насыщена витаминами. Прием пищи производится малыми порциями, в теплом виде. Назначаются антигистаминные и антисеротонинные препараты, транквилизаторы, сандостатин и его производные.

Оперативное лечение должно предусматривать снижение демпинг-предрасположенности, восстановление резервуарной функции желудка, порционное поступление содержимого желудка в кишечник, замедление пассажа по тонкой кишке.

Выделяются следующие виды реконструктивных оперативных вмешательств:

1. Редуоденизация (малоэффективна).

2. Гастроеюнопластика по типу Захарова-Хенлея (тонко-толстокишечные трансплантаты в изо-анти-перистальтической позиции).

3. Операции, направленные на сужение гастродуоденоанастомоза.

4. Операции на серозно-мышечном слое тонкой кишки с целью создания клапанов для замедления пассажа (A. Blomer, 1972; Schiller, 1967).

5. Реконструкции анастомозов по Ру.

Эффективным радикальным оперативным вмешательством, воздействующим на все 3 основные патогенетические звенья демпинг-синдрома, является универсальная реконструктивная операция по РУ с удалением демпинг-чувствительной зоны (примерно 40 см начального отдела тощей кишки), формированием функционального жома (рис. 5.6. А, Б, В), спиралевидного клапана-инвагината на отводящей петле (рис. 5.7), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ (П.В. Гарелик, И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1991-2000 гг.). Данная операция обеспечивает положительный результат у всех больных демпинг-синдромом, в том числе при комбинации его с другими патологическими синдромами: отличные и хорошие результаты регистрируются у 85,7%, удовлетворительные – у 14,3%.

Рис. 5.7. Схема формирования клапана – инвагината.

а – непрерывный серозно-мышечный шов над разрезом про-дольного мышечного слоя;

б – вид со стороны слизистой

Способ формирования клапана инвагината тощей кишки, замедляющего пассаж химуса по кишечнику: скальпелем отступя от ГЭА, рассекается серозный и продольный слои тощей кишки, начиная от брыжеечного края одной стороны косопоперечно в виде спирали до противоположного края на протяжении примерно 10 см. Затем по ходу разреза формируется спиралевидная дупликатура путем непрерывного серозно-мышечного шва капроновой нитью №4, вкол и выкол на серозе на расстоянии 1,0…1,2 см по обе стороны разреза (рис. 5.7). Клапан – инвагинат позволяет замедлить пассаж по кишечнику после резекции желудка более, чем вдвое.

Искусственный функциональный жом на от-водящей кишке формируется путем создания серозно-мышечной дупликатуры (рис. 5.6. А, Б, В).

Рефлюкс-гастрит после резекции желудка

Рефлюкс-гастрит после резекции желудка – са-мое частое осложнение, поскольку удаление пилорического жома, как правило, приводит к затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки или тощей кишки в культю желудка, т.е. развивается дуодено- или еюногастральный рефлюкс.

Патогенез

Поступление в культю желудка дуоденального или кишечного содержимого приводит к раздражению слизистой, а затем к ее дистрофическим изменениям. У больных развивается стойкий хронический гастрит с частыми обострениями, что резко ухудшает качество жизни после резекции желудка, снижается трудоспособность.

Рис 5.8. Схема резецированного желудка по Ру с удалением демпинг – чувствительной зоны, с формированием искусствен-ного жома и спиралевидного клапана-инвагината.

1 – ГЭА;

2 – искусственный жом (вид со стороны серозной оболочки);

3 – спиралевидный клапан-инвагинат (вид со стороны серозной оболочки);

4 – приводящая кишка.

Лечение при легком течении гастрита возможно консервативное в гастроэнтерологическом отделении.

При тяжелом течении рефлюкс – гастрита, сопровождающемся атрофией и метаплазией эпителия и желудочных желез, больные подлежат оперативному лечению, как имеющие предраковое заболевание. Подобным пациентам производится резекция желудка с включением приводящей кишки по Ру. В целях предупреждения еюногастрального рефлюкса на отводящей петле формируется искусственный жом из серозно-мышечной стенки (см. рис. 5.6 А, Б, В) в модификации авторов.

Синдром приводящей петли