Хирургические болезни

Из приведенной классификации вытекают следую-щие практические положения:

1. Болевой синдром без признаков непрохо-димости и спаечно-динамическая непроходимость кишечника подлежат консервативной терапии (70…80% больных спаечной болезнью).

2. Абсолютным показанием к экстренной операции является странгуляционная непроходимость (6…8% больных спаечной болезнью).

3. При острой обтурационной спаечной непроходимости показания к операции возникают в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (3…4% больных спаечной болезнью)

4. Все случаи хронической обтурационной непроходимости подлежат консервативной терапии.

Итак, тщательная дифференциальная диагностика клинических симптомокомплексов спаечной болезни позволяет определить адекватную тактику хирурга при различных видах спаечной непроходимости.

Системы дифференциальной диагностики и так-тика хирурга при спаечной болезни

Шаг первый – ранняя рентгенологическая диагно-стика.

При поступлении больного с клиникой спаечной бо-лезни и явлениями непроходимости в стационар, производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

1. наличие раздутых газом петель кишечника свидетельствует о кишечной колике с дис-кинезией кишечника;

2. наличие чаш Клойбера указвает на один из видов спаечной кишечной непроходимости.

Шаг второй – купирование болевого синдрома, лечение динамической непроходимости:

1. возможные лечебные новокаиновые блокады: двусторонняя забрюшинная блокада по Л.И. Роману; субксифоидальная блокада; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; преперитонеальная по Г.А. Дудкевичу в комбинации с анальгетиками и спазмолитиками.

Шаг третий – механическая разгрузка желу-дочно-кишечного тракта

1. декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки через назога-стральный зонд, непрерывное или фракционное промывание желудка щелочными растворами;

2. механическое удаление содержимого толстой кишки производится с помощью клизм (очистительные, гипертонические, сифонные).

Все мероприятия шага второго и третьего выполняются форсированно в течение 2…3 часов.

При разрешении явления непроходимости больным назначается консервативная терапия спаечной болезни, при сохранении признаков непроходимости продолжается дифференциальная диагностика.

Шаг четвертый – рентгенологические и колоноскопические исследования кишечника

При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется колоноскопия, при явлениях тонкокишечной непроходимости исследуют пассаж бария по желудочно-кишечному тракту.

Шаг пятый – если барий через 4 часа достиг слепой кишки – у больного спаечно-динамическая непроходимость, показана консервативная терапия.

Шаг шестой – через 4 часа барий остается в тонкой кишке, не поступает в слепую кишку и сохраняются признаки непроходимости, больному показана срочная операция.

Лечение больных спаечной болезнью

Консервативное

1. Полисахариды угнетают образование соедини-тельной ткани:

• полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл внутри-венно 1 раз в 5 дней (3…4 раза);

• гепарин 2,5 тыс. ед. подкожно ежедневно 12…14 инъекций;

2. Преднизолон в таблетках 5…10 мг 1 раз в сутки 10…12 дней

3. Пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 50 мкг через день 8…10 инъекций

4. Противовоспалительные препараты

• бутадион – 0,15 г 2…3 раза в день после еды

• ибупрофен – 0,2 г 2…3 раза в день после еды

• индометацин – 0,025 г 2…3 раза в день после еды

5. Кальция пантотенат – 200 мг внутримышечно чарез день 6…8 раз

6. Физиотерапия

• электрофорез с димексидом, йодистым калием, лидазой – 12…14 сеансов

• парафин (озокерит) на брюшную стенку 12…14 сеансов

Консервативная терапия проводится повторно кур-сами по 2…3 недели.

Оперативное

Оперативное лечение кишечной непроходимости слагается из следующих компонентов:

1. Лапаротомия

2. Блокада брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, мезаколон.

3. Устранение кишечной непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки или наложение обходного анастомоза).

4. Удаление или резекция сальника, вовле-ченного в спаечный процесс.

5. Висцеролиз – освобождение от спаек острым путем всех отделов кишечника.

6. Орошение по ходу операции брюшной по-лости полиглюкином или реополиглюкином.

7. Санация брюшной полости, введение ниппельных микроирригаторов, через которые в раннем послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков или антисептиков и полиглюкин (50…100 мл).

8. По показаниям производится закрытая декомпрессия тонкой кишки через назоеюнальный зонд.

В послеоперационном периоде назначается курс консервативной терапии.

В последние годы в клиническую практику внедряется видеолапароскопический адгезиолизис (висцеролиз).

Редкие формы динамической непроходимости.

Синдром Огильви – псевдообструкция толстой кишки (ПТК)

Синдром Огильви (СО) – острая непроходимость правой половины ободочной кишки без морфо-логического субстрата.

Патогенез СО