Хирургические болезни

Состояние больных тяжелое, интенсивные боли, не купирующиеся анальгетиками. Пациенты изнурены бессоницей, не могут самостоятельно передвигаться, отказываются от приема пищи, требуют введения наркотических веществ, которые оказывают кратковременное облегчение. У больных повышается температура, появляется лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Иногда наблюдается психическое и физическое возбуждение. Пульс частый, одышка.

Конечность синюшна, местами очаги некроза, наи-более выраженные на стопе. Пульс на всех артериях конечности отсутствует.

Диагностика

1. Реография, в том числе тетрополярная

2. Доплерография

3. Ангиография, в том числе аортография

Лечение

1. Консервативное

• при I-II а стадиях по А.В. Покровскому-Fontaine

• при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей;

• при тяжелой сопутствующе патологии (ИБС, хронических заболеваниях легких, печени, почек и др.);

• при множественных окклюзиях магистральных артерий.

2. Хирургическое. При окклюзии подвздошной, бедренной или подколенной артерий выполняются следующие опе-рации:

• интимтромбэктомия (рис. 12.1);

• шунтирование;

• протезирование.

Рис. 12.1. Схема интимтромбэктомии из общей бедренной артерии, для включения в пульсирующий кроваток глубокой артерии бедра.

Для восстановления кровотока используются венозные сосуды (большая подкожная вена голени) или синтетические протезы.

При III Б стадии производится ампутация конечности на уровне эффективного кровотока.

Консервативное

При развитии атеросклероза у больных изменяется тонус сосудов, ухудшаются реологические свойства крови, весьма часто наблюдается гиперкоагуляция. В соответствии с этим консервативная терапия облитерирующего атеросклероза должна быть комплексной:

1. Устранение факторов, отягощающих течение облитерирующего атеросклероза: категорическое запрещение курения и приема алкоголя, устранить физические перегрузки, исключить вероятность переохлаждения и т.д.;

2. Применение анальгетиков и спазмолитиков: ново-каиновые блокады, раствор новокаина внутривенно, ненаркотические анальгетики, галидор, никошпан, андекалин, спазмалгон, триган;

3. Улучшение метаболических процессов: витамины (С, группы В, ксантинола никотинат), солкосерил, продектин, резкое сокращение употребления жиров животного происхождения;

4. Коррекция гемостаза и реологических свойств крови: реополиглюкин, антикоагулянты непрямого действия, ацетилсалициловая кислота (Ph8), трентал, курантил, антиоксиданты;

5. Физиотерапия: гипербаротерапия, «горный» воздух (нормобарическая гипоксия).

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит – заболевание арте-рий нижних конечностей, связанное с нарушением нервногуморальной регуляции резистивных сосудов.

Этиология и патогенез

Развитию эндартериита способствуют травмы нижних конечностей, отморожения, повторное ознобление, гиповитаминозы. Весьма существенную роль играет курение, психо-эмоциональные стрессорные ситуации, особенно затянувшегося характера, инфекционные заболевания.

Стойкий спазм резистивных сосудов нарушает транскапиллярный кровоток, возникает ишемия тканей. В дальнейшем наступает гиперплазия интимы, что приводит к сужению просвета сосуда, нарастающей ишемии. Поражение интимы заканчивается тромбозом и облитерацией артериол и мелких артерий. Процесс имеет тенденцию к распространению в проксимальном направлении.

При далеко зашедшем процессе ишемия тканей приводит к некробиозу, появлению язв и развитию очаговой гангрены.

Клиническое течение

Клиническое проявление облитерирующего эндартериита во многом напоминает облитерирующий атеросклероз и дифференцировать их весьма трудно. При обоих заболеваниях выделяют одни и те же клинические стадии.

Более того, облитерирующий эндартериит при дли-тельном течении приобретает характерные морфологические черты облитерирующего атеросклероза и тем не менее имеются соответствующие признаки, с помощью которых можно с определенной объективной вероятностью дифференцировать данные заболевания (табл. 12.1).

Диагностика

1. Термометрия

2. Реография, в том числе тетраполярная

3. Доплерография

4. Ангиография, в том числе аортография

Лечение облитерирующего эндартериита

Оперативное

1. Поясничная симпатэктомия (одно- или двусторонняя) с удалением двух или трех ганглиев пограничного симпатического ствола (II…IV). Операция наиболее эффективна при II стадии (субкомпенсации).

2. Реваскуляризация конечности с помощью сальника, низведенного до нижней трети голени.

Консервативное

Наряду с терапией, применяемой при облитери-рующем атеросклерозе, больным с облитерирующим эндартериитом назначаются:

1. внутривенные введения димексида (0,3 мл/кг массы тела в 400 мл 5% раствора глюкозы, ка-пельно);

2. новокаин 0,25% от 100 до 400 мл внутривенно капельно с аскорбиновой и никотиновой кисло-тами;

3. длительная перидуральная блокада (до 7-8 дней) на уровне поясничных сегментов;

4. длительная (8…10 дней) внутриартериальное введение спазмолитиков и метаболических регуляторов путем конюлирования нижней эпигастральной артерии;