Холецистит. Панкреатит

Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита.

При легком течении приступы возникают 1–2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения самочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3–4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушаются как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы.

Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым синдромом. При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы, а в ряде случаев и такие осложнения, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцатиперстной кишки.

Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно не резко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращаться к врачу.

Классификация клинико-морфологических форм хронического панкреатита.

– хронический холецистопанкреатит.

– хронический рецидивирующий панкреатит.

– индуративный панкреатит.

– псевдотуморозный панкреатит.

– калькулезный панкреатит.

– псевдокистозный панкреатит.

Выделяют три стадии заболевания:

I – начальная;

II – среднетяжелая;

III-тяжелая (кахектическая, терминальная).

Необходимо отметить, что II и особенно III стадии заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (I–III степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при хроническом панкреатите

При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо изменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать.

Лабораторные методы исследования

В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазы крови, которое наблюдается уже через 1–2 ч от начала обострения и сокращается даже при быстром исчезновении болей в течение 2–3 дней. Чуть позже активность альфа-амилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2–3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови наблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а также преходящую гипер– или гипогликемию.

Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии, особенно в начальных стадиях, имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазы повышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются.

В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия (нарушение содержания количества белков): увеличение содержания β– и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины / глобулины».

Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Морфин-прозериновая проба (морфин 1 % – 1,0 и прозерин 0,05 % – 1,0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Внутренняя секреция

Для выявления скрытой недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и еще 50 г – через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически – двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

Инструментальные методы исследования

Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.

С помощью компьютерной томографии можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 %-1,0 мл, глюконат кальция 10 % – 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки(симптом Фростберга).

При УЗИ ( ультразвуковом исследовании ) определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18–26 мм, тела – 6-16 мм, хвоста – 16–20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протока.

При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову сосочку и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы.

Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озер) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.