Клиническая гастроэнтерология

Показана массивная антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч. Также эффективно назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП.

Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Ввиду того, что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных, таким больным показано проведение профилактики инфицирования АЖ. Профилактику проводят препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней.

Лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ)

 Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии

Стадия	Распространенность	Клинические симптомы
Латентная ПЭ	65–80%	Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков
Клинически выраженная ПЭ
I	20–35%	Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор
II	-	Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь
III	-	Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц
IV	-	Кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления

Лечебная программа при хронической портосистемной энцефалопатии включает следующие направления:

1. устранение факторов, провоцирующих развитие энцефалопатии;

2. лечебное питание;

3. уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания;

4. стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах, головном мозге;

5. связывание аммиака в крови;

6. уменьшение образования в головном мозге ложных нейротрансмиттеров;

7. коррекция метаболического алкалоза;

8. применение ингибиторов ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов;

9. дезинтоксикационная и эфферентная терапия;

10. трансплантация печени.

Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей:

При латентной ПЭ белок до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на III стадии до 30 г/сут (0,4 г/кг).

На III-IV стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.

В то же время длительное и резкое ограничение белка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому поступление пищевого белка после улучшения состояния следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня.

Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280-325 г).

Медикаментозная терапия

Уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания. С данной целью используют невсасывающиеся синтетические дисахариды и антибиотики, а также очищение кишечника.

1. Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки ‹ 6,0. При подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: "не реже чем два, не чаще чем три". Препараты лактулозы должны применяться на любой стадии хронической печеночной энцефалопатии, а также при острой печеночной энцефалопатии.

2. Применение антибактериальных средств для подавления синтеза аммиака в кишечнике. Применяют неомицин. Можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики. Чаще используют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры.

3. Заселение просвета толстой кишки бактериями, не продуцирующими уреазу.