Клиническая гастроэнтерология

6. Метаболизм этанола в организме идет с использованием больших количеств КАД, которые необходимы для конечного этапа окисления жирных кислот. Возникает дефицит КАД, что ведет к накоплению жирных кислот в печени с транформацией их в триглицериды.

7. Нарушение в обмене КАД и КАДН ведет к уменьшению окисления жира в организме, также при дыхательной недостаточности, анемии.

Нарушение выделения жира (триглицеридов) из печени

Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином, фосфолидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов.

1. Понижение образования ЛПНП наблюдается при нарушениях белкового обмена, недостаточном белковом питании, алкоголизме.

2. Повышение синтеза триглицеридов, а значит понижение синтеза фосфолипидов (лецитина) (при алкоголизме).

3. Торможение распада жирных кислот в клетке в связи с недостаточным окислительным фосфорилированием. Этот механизм характерен при недостаточности О2, дефиците липотропных факторов в пище, (метионин, липокаин, витамин В1) при недостаточности богатых энергией фосфатов или под действием алкоголя.

4. Наследственный дефицит и уменьшение образования ферментов, регулирующих содержание жира в печени.

5. Активация ПОЛ, что приводит к накоплению токсичных промежуточных продуктов, которые стимулируют развитие воспаления в печени.

Таким образом, патогенез жирового гепатоза сводится к дисбалансу между поступлением липидов в печень и метаболизмом их в печени, образованием и выходом липопротеидов из печени.

Последнее время особое внимание уделяется изучению факторов этиопатогенеза стеатоза при метаболическом синдроме. Указывается, что важнейшая роль среди них принадлежит адипонектину. Он повышает чувствительность к инсулину. Поскольку при ожирении выработка адипонектина снижается, развивается инсулинорезистентность. У больных уровень адипонектина в плазме оказывается достоверно

сниженным уже в ранние стадии (до возникновения ожирения и сахарного диабета). У здоровых людей после приема пищи с высоким содержанием жиров уровень адипонектина в крови увеличивается, тогда как у больных, он остается низким. Причина нарушенной регуляции содержания адипонектина недостаточно ясна. Предполагается, что это может быть обусловлено генетическими факторами. Помимо воздействия на метаболизм, адипонектины влияют на процессы воспаления, некроза, апоптоза и фиброзирования.

Морфология

Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопические и микроскопические. Они могут сочетаться. Т.е.

1. крупнокапельное (макроскопическое)

2. мелкокапельное (микроскопическое) ожирение.

Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Но неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольного гепатита), когда наблюдается набухание гепатоцитов и отложение в них геалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов и развития перицеллюлярного фиброза в пространствах Диссе.

Мелкокапельное ожирение. Обычно некроз гепатоцитов выражен слабо. Обмен веществ может значительно нарушаться, особенно в митохондриях.

Причины крупнокапельного ожирения (главным образом триглицериды)

1. Нарушение питания.

2. Лекарства, наркотики и гепатотропные токсины.

3. Врожденные нарушения.

4. Метаболические нарушения.

Причины, заболевания, сопровождающие мелкокапельное ожирение (главным образом жирные кислоты)

1. острая жировая печень беременных

2. синдром Рея

3. интоксикация лекарств

• вальпроат Na

• тетрациклин

• салицилаты

3. Афлатоксины.

4. Врожденные заболевания.

Выделяют 4 гистологические формы жировой дистрофии:

1. очаговую диссеминированную, не проявляющуюся клинически

2. выраженную диссеминированную

3. зональную (в различных отделах дольки)

4. диффузную

Возможно образование жировых кист. Наряду с жировой дистрофией может выявляться клеточная воспалительная инфильтрация (нейтрофильная, химфоцитарная, смешанная) обычно в центре долек, однако возможно распространение на портальные и перипортальные зоны. Возможно обнаружение гиалиновых телец Мэллори, особенно при алкогольном гепатозе. При тяжелом течении заболевания возможно формирование фиброза и цирроза печени.

Клиника

Клиника зависит от причин и морфологических изменений. Клинические проявления жирового гепатоза маловыражены, чаще течение его бессимптомное.

Для крупнокапельного ожирения характерно бессимптомное течение. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения, боль в правом подреберье, усиливающиеся при движении. Эта боль связана с быстрым накоплением жира. Так, при алкогольном гепатозе больные жалуются, кроме болей, и на непереносимость жирной пищи, общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности. У 50% больных алкогольным гепатозом эти жалобы отсутствуют. При других причинах, например сахарном диабете и т.д., симптоматика обусловлена преимущественно этими заболеваниями.