Клиническая гастроэнтерология

С учетом важной патогенетической роли реактивных кислородных радикалов в лечении также используются антиоксиданты: витамин Е, S-аденозилметионин, бетаин и N-ацетилцистеин. Эти препараты способствуют снижению уровня трансаминаз в сыворотке. Сказанное относится к урсодезоксихолевой кислоте, которую можно назначать, ориентируясь на ее цитопротективное действие.

В клинической практике для лечения стеатоза широко используются и другие гепатопротекторы – эссенциальные фосфолипиды, силимарин/силибинин (Более подробно применение этой группы препаратов изложено в разделе гепатитов).

Прогноз

Прогноз при неосложненной жировой дистрофии благоприятный, при устранении причин патологическое отложение жира из печени исчезает. Обычно считается, что жировой гепатоз – заболевание, практически не прогрессирующее. Хотя заболевание обычно протекает бессимптомно, приблизительно у половины больных развивается прогрессирующий фиброз и не менее чем у 1/6 – цирроз. По многим данным литературы и клиническим наблюдениям, алкогольный жировой гепатоз в 2 раза чаще переходит в цирроз, чем неалкогольный.

Холестатический гепатоз

Холестатический гепатоз характеризуется холестазом и накоплением желчного пигмента в гепатоцитах, дистрофическими изменениями в них (преимущественно белковой дистрофией).

Этиология

Этиология гепатоза – это токсическое и токсико-аллергическое воздействие некоторых веществ и медикаментов. Частой причиной развития холестатического гепатоза является прием следующих медикаментов – производных фенотиазина (аминазин) и гормональных стероидных препаратов (аналоги тестостерона, эстрогена, гестагены), антикоагулянтов, антибиотиков. Также возможно развитие при беременности (рецидивирующая желтуха беременных). Иногда криптогенный.

Патогенез

Патогенез связан с развитием внутрипеченочного холестаза вследствие нарушения обмена холестерина и желчных кислот, нарушения образования в печеночной клетке мицелл и затруднения оттока желчи по внутридольковым желчным канальцам. Зуд возникает за счет эндогенных пептидов.

Уменьшается текучесть мембран и активность К-Na АТФазы под действием этинилэстрадиола. Это предотвращается под действием S-аденозилметионина-допатора метильной группы, влияющего на текучесть мембран.

Циклоспорин А ингибирует АТФ-зависимый транспортный белок для желчных кислот канальцевой мембраны, желчи, зависимый от желчных кислот.

Морфология

Характерно наличие желчного пигмента в гепатоцитах и звездчатых клетках ретукулоэндотелиоцитах (большое количество его в центре долек).

«Перистая» дистрофия гепатоцитов обусловлена накоплением желчных кислот; пенистые клетки, окруженные скоплением мононуклеарных клеток. В процессе болезни пигмент накапливается и во внутридольковых желчных канальцах, развивается катаральный и обтурирующий холангит. При присоединении белковой дистрофии и некробиоза гепатоцитов, воспалительной реакции гепатоз превращается в гепатит.

Клиника

Проявляется синдромом внутрипеченочного холестаза. Желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, нередко имеет место лихорадка. Печень обычно увеличена, уплотнена, гладкий край, безболезненна.

Заболевание может быть острым или иметь затяжное хроническое течение. Хронический холестатический гепатоз сравнительно быстро трансформируется в гепатит вследствие возникающей реакции ретикулогистиоцитарной стромы печени и вторичного холангита. У беременных проходит сразу после родов. Описана форма доброкачественного внутрипеченочного холестаза – Саммерскиллом – 1959 г.

Диагностика

Лабораторные исследования выявляют гипербилиру-бинемию, повышенную активность щелочной фосфатазы, в-липопротеидов, гиперхолестеринемию в сыворотке крови, нередко – увеличение СОЭ. Кал в большей или меньшей степени обесцвечен за счет уменьшенного содержания в нем стеркобилина.

Диагностическое значение имеют данные пункционной биопсии: при холестатическом гепатозе желчный пигмент накапливается в гепатоцитах, ретикулоэндотелиоцитах и во внутридольковых желчных канальцах. Определяются дистрофические изменения гепатоцитов (преимущественно белковая дистрофия), в запущенных случаях – явления холангита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между различными по этиологии гепатозами и заболеваниями, сопровождающимися увеличением печени и симптомом холестаза.

Лечение

Лечение такое же, как при хроническом жировом гепатозе. Дополнительно нередко назначают кортикостероидные гормоны, S-аденозилметионин. Зуд уменьшается при лечении налоксоном и антагонистом 5-НТЗ-серотониновых рецепторов (ондансетроном).

Необходимо стремиться к прекращению действия этиологического фактора. Категорически запрещают прием алкогольных напитков. Назначают диету с повышенным содержанием полноценных белков животного происхождения.

Профилактика